Телефон для записи в клинике
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Асептический некроз головки бедренной кости: симптомы и лечение
16 минут чтения
Автор: травматолог-ортопед А. А. Гибатулин
Резкая боль в паху, появившаяся будто бы без причины, нарастающее ограничение движений в тазобедренном суставе, прогрессирование симптомов за месяцы, а не годы — это типичная картина асептического некроза головки бедренной кости. Состояние, которое часто пропускают в начале (рентген ещё в норме) и упускают возможность сохранить сустав малоинвазивными методами.
В этой статье разберём, почему развивается некроз, как его правильно диагностировать на ранних стадиях и какие методы реально работают для сохранения сустава.
В этой статье разберём, почему развивается некроз, как его правильно диагностировать на ранних стадиях и какие методы реально работают для сохранения сустава.
Что такое асептический некроз
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — это заболевание, при котором нарушается кровоснабжение участка костной ткани в головке бедра. Без нормального кровотока костные клетки погибают, кость теряет прочность, на определённой стадии — деформируется и разрушается.
Слово «асептический» означает, что процесс не связан с инфекцией. Другие названия — аваскулярный некроз, остеонекроз, ишемический некроз. Все они описывают одно и то же — гибель костной ткани из-за нарушения её кровоснабжения.
Слово «асептический» означает, что процесс не связан с инфекцией. Другие названия — аваскулярный некроз, остеонекроз, ишемический некроз. Все они описывают одно и то же — гибель костной ткани из-за нарушения её кровоснабжения.
АНГБК встречается у людей в активном возрасте — чаще всего 30−50 лет. У мужчин — в несколько раз чаще, чем у женщин. Это означает, что значительная часть пациентов — работоспособные, активные люди, которые не готовы потерять качество жизни и хотят максимально сохранить сустав.
Это коварное заболевание. На начальной стадии рентген показывает норму, а у человека уже есть значимая боль. К тому моменту, когда изменения становятся видны на снимке, нередко уже потеряно драгоценное время. Поэтому при характерных симптомах в группах риска нельзя ограничиваться только рентгеном — нужна МРТ, которая видит изменения значительно раньше.
Стадии заболевания
Стадирование принципиально важно для выбора тактики. Используются классификации Ficat-Arlet (4 стадии) и более детальная ARCO. Ниже — упрощённое описание.
00
Досимптоматическая
Изменения в кости уже начались, но симптомов нет. Может быть выявлена случайно при МРТ или при скрининге в группах риска.
01
Ранние изменения
Появилась боль, рентген ещё в норме. На МРТ — отёк костного мозга, ранние изменения в зоне будущего некроза.
Золотая стадия для лечения — методы наиболее эффективны.
02
Без коллапса
На рентгене — участки склероза и разрежения. Головка ещё сохраняет округлую форму. Малоинвазивное лечение эффективно, но шансы ниже, чем на 1 стадии.
03
Субхондральный коллапс
Под хрящом — зона разрушения, «симптом полумесяца» на рентгене. Головка начинает деформироваться.
Переломный момент: дальше прогрессирует быстрее.
04
Деформация и артроз
Головка значительно деформирована, развивается вторичный артроз.
Метод выбора — эндопротезирование.
Двусторонность. При системных факторах (стероиды, алкоголь, гематологические заболевания) часто поражены оба сустава, но на разных стадиях. Один может быть на стадии 3, другой — ещё на стадии 1. Это важно для правильной комплексной тактики.
Причины и факторы риска
Причин нарушения кровоснабжения головки бедра может быть несколько, и часто заболевание развивается на пересечении нескольких факторов риска.
Длительный приём кортикостероидов
Один из самых известных факторов. Системный приём преднизолона и других глюкокортикоидов в высоких дозах или длительно увеличивает риск некроза в несколько раз. Актуально при аутоиммунных заболеваниях, после трансплантаций, при некоторых курсах химиотерапии.
Травмы
Перелом шейки бедра, вывих тазобедренного сустава, тяжёлые ушибы могут повредить питающие головку сосуды. Посттравматический некроз может развиться через месяцы и даже годы после травмы.
Злоупотребление алкоголем
Хронический приём алкоголя нарушает липидный обмен и микроциркуляцию в костной ткани. Один из ведущих факторов риска нетравматического АНГБК.
Нарушения свёртываемости крови
Тромбофилии, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия — приводят к микротромбозам сосудов, питающих кость.
Кессонная болезнь
У дайверов и людей, работающих в условиях изменённого давления, — характерные изменения костной ткани из-за газовой эмболии.
Системные заболевания
Системная красная волчанка, васкулиты — повреждают сосуды и могут приводить к некрозу.
Метаболические нарушения
Болезнь Гоше, нарушения липидного обмена, тяжёлые эндокринные расстройства.
Лучевая терапия в области таза
Облучение может повреждать сосуды и костную ткань.
Идиопатический некроз
В части случаев очевидной причины не находят. У таких пациентов часто есть сочетание мелких факторов риска (умеренное употребление алкоголя, периодический приём НПВС, генетические особенности микроциркуляции).
Двусторонний некроз. При системных причинах (стероиды, алкоголь, тромбофилии) часто поражаются оба сустава. Поэтому при выявлении некроза с одной стороны я всегда оцениваю и противоположный сустав — нередко там уже есть начальные изменения.
Симптомы
Картина АНГБК часто появляется довольно резко — особенно при нетравматических причинах.
Характер боли
- Чаще всего — резкая, выраженная боль, которая возникает за дни-недели, а не за годы (как при артрозе)
- Локализуется в паху, может распространяться по передней поверхности бедра, иногда в колено
- Усиливается при нагрузке, ходьбе, особенно при подъёмах по лестнице
- На ранних стадиях — может быть только при нагрузках, в покое отсутствует
- По мере прогрессирования становится постоянной, появляется в покое и ночью
Особенности боли при АНГБК (отличающие от артроза)
- Появляется относительно остро, в течение недель-месяцев
- Часто очень выраженная с самого начала
- Плохо реагирует на стандартные обезболивающие
- Часто появляется у людей значительно моложе типичного «артрозного» возраста — 30−45 лет
Ограничение движений
- Появляется быстро — за месяцы
- Прежде всего страдает внутренняя ротация и отведение
- Усиливается по мере прогрессирования
Походка
- Хромота при длительной ходьбе на ранних стадиях
- Выраженная хромота на более поздних
- Многие пациенты быстро переходят на трость, что нетипично для ранней стадии артроза
Тревожные особенности, при которых обязательно нужна МРТ
- Боль в тазобедренном суставе у молодого человека (30−50 лет) с быстрым нарастанием;
- Резкое появление боли у пациента, принимавшего гормоны или злоупотреблявшего алкоголем;
- Двусторонняя боль;
- Боль после травмы, даже давней. Не «пока рентген, а если что — потом МРТ».
Диагностика
Главный принцип — раннее выявление. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможностей для эффективного малоинвазивного лечения.
01
Что я делаю на приёме
Подробный разговор: характер боли, скорость нарастания, факторы риска (травмы, приём стероидов, употребление алкоголя, сопутствующие заболевания, профессиональные особенности). Уже на этом этапе появляется обоснованное подозрение. Затем — осмотр: оцениваю объём движений в обоих тазобедренных суставах, провожу провокационные тесты, оцениваю походку. При АНГБК характерно быстро прогрессирующее ограничение внутренней ротации и отведения.
02
Рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях
Стандартный первый шаг. Но важно понимать: на 1 стадии рентген в норме. Это не повод останавливаться при наличии характерных симптомов и факторов риска.
03
МРТ тазобедренных суставов
Видит ранние изменения за месяцы до того, как они появятся на рентгене. При подозрении на АНГБК МРТ делается обязательно — даже при нормальном рентгене. Также показывает противоположный сустав (важно для выявления двустороннего поражения на ранней стадии).
04
КТ и лабораторные исследования
КТ дополняет МРТ, особенно при оценке коллапса субхондральной кости и планировании лечения. Лабораторные исследования (общий анализ крови, коагулограмма, липидный профиль, печёночные пробы, гормональный профиль) — для выяснения причины и коррекции факторов, поддерживающих болезнь.
Лечение
Тактика зависит от стадии. Главный принцип: на 1−2 стадии нужно сделать всё возможное для сохранения сустава, потому что после коллапса (стадия 3) остановить прогрессирование уже значительно сложнее.
Базовая часть — обязательно при любой стадии
- Разгрузка сустава — ограничение нагрузки, трость в противоположную руку, по показаниям костыли в острой фазе
- Устранение фактора риска — отмена стероидов (если возможно), отказ от алкоголя, лечение гематологических заболеваний, контроль метаболических нарушений
- Препараты, поддерживающие микроциркуляцию и костный обмен — по показаниям, в том числе бисфосфонаты
- ЛФК — поддержание подвижности сустава без перегрузки
- Контроль боли — НПВС в острые периоды, при необходимости другие группы препаратов
Реабилитация и образ жизни
- Постепенное восстановление нагрузки на ногу
- ЛФК с реабилитологом на укрепление мышц вокруг сустава без перегрузки
- Контроль факторов риска
- Динамическое наблюдение с повторной МРТ для оценки эффекта
Малоинвазивное лечение — на 1−2 стадии и раннем 3 этапе
★ Самый перспективный
SVF-терапия
Один из самых перспективных методов при АНГБК на 1−2 стадии. Из жировой ткани пациента выделяется фракция с мезенхимальными стромальными клетками и факторами роста. Введение в зону некроза стимулирует регенерацию костной ткани, поддерживает восстановление микроциркуляции и снижает воспаление. Один из немногих методов, влияющих на сам процесс некроза. Применяется по чётким показаниям по результатам осмотра и МРТ.
Регенерация и кровоснабжение
PRP-терапия
Введение плазмы, обогащённой тромбоцитами, в полость сустава и зону некроза. Снижает воспаление, поддерживает регенерацию, улучшает локальное кровоснабжение. Часто применяется в сочетании с SVF или как самостоятельный метод на ранних стадиях.
Защита хряща
Гиалуроновая кислота и комплекс коллагенов
Поддерживает свойства синовиальной жидкости, защищает суставной хрящ, который страдает вторично. Применяется при появлении изменений хряща (со 2 стадии и далее).
Быстрое снятие боли
Лечебно-диагностические внутрисуставные блокады
Лечебно-диагностические блокады для контроля боли, особенно в острые периоды и при необходимости отсрочить более активное лечение.
Долгосрочный эффект
Радиочастотная денервация (РЧД)
При стойкой хронической боли на 3−4 стадии у пациентов, которым невозможно или нежелательно эндопротезирование (молодой возраст, желание отсрочить операцию, противопоказания). Существенно снижает боль на длительный период, улучшает качество жизни.
Чем опасно, если не лечить
- Прогрессирование некроза. Без лечения процесс почти всегда прогрессирует — от стадии 1 до коллапса (стадия 3) обычно проходит от нескольких месяцев до 1−2 лет. После коллапса остановить разрушение очень сложно.
- Деформация головки бедра. После коллапса субхондральной кости головка теряет округлую форму, возникает несоответствие между головкой и вертлужной впадиной.
- Развитие вторичного артроза. Деформация головки приводит к перегрузке хряща и быстрому развитию выраженного артроза.
- Хронический болевой синдром. На поздних стадиях боль становится постоянной, в том числе в покое и ночью.
- Необходимость эндопротезирования. Без раннего вмешательства большинство пациентов приходят к эндопротезированию. У молодых это особенно проблематично — за жизнь может потребоваться 2−3 замены протеза.
- Перегрузка соседних структур. Из-за изменённой биомеханики страдают коленный сустав той же стороны, противоположный тазобедренный, поясничный отдел.
- Двустороннее поражение. При системных факторах риска без лечения нередко развивается некроз противоположного сустава.
Когда нужна операция
При АНГБК есть несколько типов хирургических вмешательств, и выбор зависит от стадии.
Декомпрессия головки (core decompression)
Операция на ранних стадиях (1–2). Высверливание небольших каналов в головке снижает внутрикостное давление и улучшает кровоснабжение. Может комбинироваться с введением биоматериалов или клеточных препаратов. Используется как альтернатива или дополнение к малоинвазивному лечению.
Остеотомия
Реориентация головки относительно вертлужной впадины для разгрузки зоны некроза. Применяется в отдельных случаях.
Эндопротезирование показано
4 стадия с выраженным разрушением сустава
3 стадия с постоянной выраженной болью при неэффективности других методов
Двустороннее поражение на терминальных стадиях
Стоит максимально отсрочить
Молодой возраст (до 50−55 лет) — стараемся выиграть время
Стадии 1−2 с хорошим эффектом от малоинвазивного лечения
Хороший ответ на SVF, PRP, РЧД
Современная стратегия — поэтапный подход: сначала максимум возможного без эндопротезирования, и только когда другие методы исчерпаны — операция.
Профилактика
Профилактика АНГБК — это в основном работа с факторами риска.
💊
Минимум стероидов
Если кортикостероиды нужны по показаниям — минимальные эффективные дозы и сроки. Пульс-терапия высокими дозами — наибольший риск.
🚱
Контроль алкоголя
Один из самых модифицируемых факторов риска АНГБК.
🩹
Лечение травм таза и бедра
Раннее качественное лечение переломов и вывихов, обязательная реабилитация и наблюдение через 6−12 месяцев после травмы.
🩺
Лечение основного заболевания
Компенсация системных и гематологических нарушений снижает риск.
🔬
Скрининг в группах риска
При длительном приёме стероидов, после трансплантаций, при гемоглобинопатиях — МРТ при любой боли в паху, не дожидаясь изменений на рентгене.
⏱
Раннее обращение
Боль в паху у молодого человека, особенно с факторами риска — повод сразу обследоваться, а не ждать «пройдёт само».
🏊
Здоровый образ жизни
Регулярная активность без чрезмерных ударных нагрузок, нормализация массы тела, сбалансированное питание.
Когда нужно обратиться срочно
При следующих симптомах нужна срочная консультация:
Боль в тазобедренном суставе после травмы (падение, ДТП), особенно если невозможно опереться на ногу
Резко появившаяся выраженная боль в паху, которая быстро прогрессирует за дни-недели
Боль в тазобедренном суставе на фоне приёма стероидов или после них
Двусторонняя боль в тазобедренных суставах
Высокая температура на фоне боли в суставе — может указывать на инфекцию
Резкое нарастание боли с укорочением конечности
Мифы об асептическом некрозе
Самые частые заблуждения, с которыми приходят пациенты.
Миф
«На рентгене всё в порядке — значит, ничего нет»
Реальность
Самое опасное заблуждение. На 1 стадии рентген в норме. Если есть характерные симптомы и факторы риска — нужна МРТ.
Миф
«АНГБК всегда заканчивается протезом»
Реальность
Нет. При раннем выявлении (1−2 стадия) современные методы, включая SVF и декомпрессию, могут остановить процесс или существенно его замедлить — и на годы или десятилетия избежать эндопротезирования.
Миф
«Это редкое заболевание, у меня вряд ли»
Реальность
АНГБК не такое уж редкое, особенно в группах риска. У молодых мужчин 30−50 лет с выраженной болью в паху — это диагноз, который нужно активно исключать.
Миф
«При АНГБК нужно полностью обездвижить ногу»
Реальность
Нет. Полная иммобилизация ускоряет атрофию мышц и не помогает кости. Нужна разгрузка (трость, ограничение ударных нагрузок), но не полная неподвижность. ЛФК — обязательная часть лечения.
Миф
«SVF и PRP — это экспериментальные методы»
Реальность
Современные методы регенеративной медицины уже не экспериментальные. Они применяются в специализированных клиниках, имеют доказательную базу и протоколы применения.
Миф
«Если не болит сильно — можно подождать»
Реальность
При АНГБК ждать нельзя. Болезнь прогрессирует, и каждый месяц промедления может означать переход на следующую стадию с худшим прогнозом.
FAQ
Ответы на частые вопросы пациентов
Чем АНГБК отличается от коксартроза?
Артроз — медленно прогрессирующее заболевание, развивающееся за годы и десятилетия, чаще у пожилых, с постепенным нарастанием боли. АНГБК — относительно быстрый процесс за месяцы, чаще у людей 30−50 лет, с быстро нарастающей и выраженной болью. На рентгене и МРТ они выглядят по-разному. Но АНГБК на 4 стадии переходит во вторичный артроз, и тогда грань стирается.
Может ли АНГБК самостоятельно остановиться?
В небольшом проценте случаев — да, особенно на ранних стадиях и при устранении провоцирующего фактора. Но рассчитывать на это не стоит — большинство случаев прогрессируют. Поэтому выявленный АНГБК — всегда показание к активному лечению.
Насколько эффективна SVF при АНГБК?
Зависит от стадии. На 1−2 стадии SVF может остановить прогрессирование и привести к восстановлению костной ткани в значительной части случаев. На 3 стадии до коллапса — может замедлить процесс. После коллапса — эффект в основном на воспаление и боль, но не на структуру кости. Поэтому критически важно ставить диагноз рано.
Сколько процедур нужно?
Можно ли заниматься спортом с АНГБК?
Зависит от стадии. На 1−2 стадии и в период активного лечения лучше ограничить ударные нагрузки (бег, прыжки). Полезны: плавание, велосипед без подъёмов, ЛФК. После стабилизации и улучшения нагрузка постепенно расширяется по индивидуальной программе.
Если поражён один сустав — обязательно ли разовьётся в другом?
При посттравматическом АНГБК — нет, второй сустав обычно остаётся здоровым. При системных причинах (стероиды, алкоголь, гемобластозы) двустороннее поражение встречается часто. Поэтому при выявлении АНГБК с одной стороны я всегда оцениваю и противоположный сустав на МРТ.
Можно ли сохранить сустав на 3 стадии АНГБК?
После коллапса субхондральной кости шансы значительно снижаются, но не равны нулю. Малоинвазивное лечение и декомпрессия могут дать длительное облегчение и отсрочить эндопротезирование на годы. Тактика всегда индивидуальная.
Другие статьи о боли в тазобедренном суставе
Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз)
Стадии, диагностика и лечение коксартроза малоинвазивными методами без операции.
Ишиофеморальный импинджмент
Защемление в тазобедренном суставе: симптомы, диагностика и лечение.
Воспалительные заболевания ТБС
Артриты тазобедренного сустава: отличия от артроза, диагностика и лечение.
Мне важно, чтобы между мной и пациентом было взаимопонимание и доверие
Я всегда объясняю причины боли и свои действия для её облегчения. Это помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Ведь в первую очередь я лечу человека, а не просто диагноз.
11+
лет опыта
3500+
пациентов в год
Обучение
и стажировки
и стажировки
в Москве, США и Южной Корее
Гибатулин Александр Александрович
травматолог-ортопед
специалист по лечению боли
Мой подход
Улучшаю качество жизни пациентов с 2013 года
Отвечу на все ваши вопросы
Если у вас резкая, быстро нарастающая боль в паху, ограничение движений в тазобедренном суставе — особенно если есть факторы риска (приём стероидов, перенесённая травма, активный образ жизни) — не откладывайте обращение. При АНГБК время работает против сустава, и раннее лечение — единственный реальный шанс сохранить собственный сустав.
Напишите мне в удобный мессенджер для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Опишите свою проблему и прикрепите результаты обследования. Я ознакомлюсь и отвечу вам