Телефон для записи в клинике
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Тендинопатии и воспаление сухожилий голеностопа и стопы: симптомы и лечение
15 минут чтения
Автор: травматолог-ортопед А. А. Гибатулин
Боль в голеностопе или стопе при ходьбе, особенно при подъёме на носок или беге; локальная припухлость по ходу конкретного сухожилия; утренняя скованность в стопе; постепенное появление боли после изменения нагрузок или новой обуви. Это типичная картина тендинопатий — патологии сухожилий, проходящих вокруг голеностопа и стопы. Очень частая причина боли у спортсменов, людей с активным образом жизни и тех, кто много ходит или стоит.
Разберём, какие сухожилия чаще страдают, чем тендинопатия отличается от обычного воспаления и какие современные методы лечения работают.
Разберём, какие сухожилия чаще страдают, чем тендинопатия отличается от обычного воспаления и какие современные методы лечения работают.
Содержание статьи
Что такое тендинопатия
Тендинопатия — это собирательное название для различных состояний, связанных с патологией сухожилия. Раньше использовался термин «тендинит» (предполагающий воспаление), но современные исследования показали, что в большинстве случаев в основе лежит не классическое воспаление, а дегенеративные изменения сухожильной ткани. Поэтому современный термин — тендинопатия или тендиноз.
Что происходит при тендинопатии
- Сухожилие теряет нормальную структуру коллагеновых волокон.
- Появляются микроразрывы, которые не успевают заживать.
- Структура сухожилия становится хаотичной.
- Может развиваться неполноценное заживление с образованием рубцовой ткани.
- Снижается прочность и эластичность.
Это дегенеративный процесс, а не острое воспаление. Поэтому простое назначение противовоспалительных препаратов часто неэффективно — нужны методы, направленные на восстановление структуры сухожилия. Особенно эффективна PRP-терапия.
Сухожилия голеностопа и стопы
Вокруг голеностопа и в стопе проходит множество сухожилий. Чаще всего тендинопатии развиваются в следующих.
Ахиллово сухожилие
Самое крупное сухожилие в теле — соединяет икроножную и камбаловидную мышцы голени с пяточной костью. Несёт огромные нагрузки при ходьбе, беге, прыжках. Тендинопатия ахиллова сухожилия — самая частая среди тендинопатий голеностопа.
Локализация боли: в задней части голеностопа, по ходу сухожилия (на 2–6 см выше пяточной кости — «средняя часть») или в месте прикрепления к пятке (инсерционная тендинопатия).
Сухожилия малоберцовых мышц (peroneal tendons)
Проходят сзади от наружной лодыжки. Стабилизируют стопу при ходьбе по неровной поверхности.
Локализация боли: позади и ниже наружной лодыжки.
Сухожилие задней большеберцовой мышцы (tibialis posterior)
Проходит позади внутренней лодыжки. Поддерживает свод стопы. Тендинопатия часто встречается у пациентов с плоскостопием.
Локализация боли: позади и под внутренней лодыжкой, может распространяться по медиальной поверхности стопы.
Сухожилие передней большеберцовой мышцы (tibialis anterior)
Проходит спереди голеностопа. Отвечает за разгибание стопы (поднятие носка).
Локализация боли: спереди голеностопа.
Сухожилия длинных разгибателей пальцев
Проходят по передней поверхности голеностопа и стопы. Тендинопатия встречается реже.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца
Проходит по медиальной поверхности стопы и голеностопа. Тендинопатия часто встречается у балерин и танцоров — «гало-сгибательный тендинит».
Виды тендинопатий
01
Тендиноз
Дегенеративные изменения сухожилия без выраженного воспаления. Самый частый вариант. Хроническое течение.
02
Паратенонит
Воспаление окружающих сухожилие тканей (паратенона). Острое или хроническое.
03
Инсерционная тендинопатия
Поражение в месте прикрепления сухожилия к кости. Часто с образованием энтезофитов (костных разрастаний).
04
Частичный разрыв
Разрыв части волокон. Может развиваться на фоне хронической тендинопатии.
05
Полный разрыв
Разрыв сухожилия на всю толщину. Особенно характерен для ахиллова сухожилия. Часто требует операции.
06
По локализации (для ахиллова сухожилия)
- Среднеучастковая тендинопатия — патология «тела» сухожилия, на 2−6 см выше пятки. Самый частый вариант.
- Инсерционная тендинопатия — патология в месте прикрепления к пяточной кости.
Причины и факторы риска
Перегрузка
Главная причина. Сухожилие не выдерживает нагрузок: резкое увеличение интенсивности тренировок, начало нового вида спорта, длительная ходьба после периода малоподвижности, профессиональные нагрузки со стоянием и ходьбой.
Фторхинолоновые антибиотики
Ципрофлоксацин, левофлоксацин — известный фактор риска тендинопатии и даже разрывов сухожилий, особенно ахилла. При появлении боли в сухожилии на фоне приёма — немедленно прекратить (по согласованию с врачом) и избегать нагрузок до восстановления.
Возрастные изменения
С возрастом сухожилия теряют эластичность, ухудшается их кровоснабжение — тендинопатии чаще встречаются после 40−50 лет.
Биомеханические нарушения
Плоскостопие (фактор риска тендинопатии задней большеберцовой), полая стопа, вальгусная или варусная деформация пятки, разница длины ног, слабость мышц голени и стопы.
Спортивные нагрузки
Бег по твёрдым поверхностям, прыжковые виды, виды с резкими сменами направления.
Неподходящая обувь
Плохая амортизация, неправильная поддержка свода, не по размеру.
Лишний вес
Существенно увеличивает нагрузку на сухожилия стопы и голеностопа.
Метаболические факторы
Сахарный диабет — серьёзный фактор риска тендинопатий, также гипотиреоз и нарушения липидного обмена.
Длительный приём кортикостероидов
Системные стероиды ослабляют сухожильную ткань и повышают риск дегенеративных изменений и разрывов.
Системные заболевания
Ревматоидный артрит и спондилоартриты могут приводить к энтезопатиям — поражениям мест прикрепления сухожилий.
Курение
Ухудшает кровоснабжение сухожилий и замедляет их восстановление.
Постменопауза
Гормональная перестройка у женщин повышает риск тендинопатий.
Симптомы
Картина тендинопатии характерная, но зависит от того, какое сухожилие поражено.
Характер боли
- Стартовая боль — характерный признак: боль при первых шагах после покоя, утром, после длительного сидения; постепенно «расхаживается».
- Тупая, ноющая, иногда острая при нагрузках.
- Локализуется по ходу конкретного сухожилия — пациент часто может точно показать пальцем.
- Может усиливаться при специфических движениях.
Локальные изменения
- Припухлость по ходу сухожилия — особенно характерна для тендинопатии ахилла.
- Утолщение сухожилия (может ощущаться при пальпации).
- Иногда — крепитация при движениях (поскрипывание).
Что усиливает боль
Нагрузка на проблемное сухожилие
Подъём на носки (тендинопатия ахилла)
Бег, прыжки
Подъём по лестнице
Длительная ходьба
Холодная погода (у части пациентов)
Что облегчает боль
Отдых
Тепло (у большинства)
Снижение нагрузки
Специфические симптомы по локализации
Тендинопатия ахилла
Боль в задней части голеностопа: при среднеучастковой — на 2−6 см выше пятки, при инсерционной — в месте прикрепления к пятке. Боль при подъёме на носки. Утренняя стартовая боль очень характерна. Утолщение сухожилия можно прощупать.
Тендинопатия задней большеберцовой
Боль позади и под внутренней лодыжкой. Усиление при «вставании на цыпочки» одной ногой (тяжело удерживать позицию). При прогрессировании — постепенное «уплощение» свода стопы. Часто у пациентов с плоскостопием.
Тендинопатия малоберцовых сухожилий
Боль позади и ниже наружной лодыжки. Усиление при выворачивании стопы наружу с сопротивлением. Часто сочетается с хронической нестабильностью голеностопа.
Тендинопатия передней большеберцовой
Боль спереди голеностопа. Усиление при ходьбе с поднятием носка. Часто после длительной ходьбы под уклон.
Диагностика
01
Что я делаю на приёме
Подробный разговор: точная локализация боли, что усиливает, что облегчает, есть ли стартовая боль, давность, изменения в нагрузках или обуви, перенесённые травмы, приём лекарств (особенно фторхинолоновых антибиотиков).
Затем — осмотр и провокационные тесты:
Затем — осмотр и провокационные тесты:
- Пальпация по ходу сухожилия — выявление точки максимальной болезненности.
- Тесты на конкретные сухожилия — провокация боли при специфических движениях.
- Оценка биомеханики стопы (плоскостопие, деформации).
- Оценка походки.
- Оценка обуви, в которой пришёл пациент.
02
УЗИ голеностопа и стопы
Отличный метод диагностики тендинопатий. Видит:
УЗИ — обычно первый и часто достаточный метод диагностики. Большое преимущество — возможность выполнить блокаду или PRP под УЗИ-контролем сразу после диагностики.
- Утолщение и неоднородность сухожилия (тендиноз).
- Частичные и полные разрывы.
- Жидкость вокруг сухожилия (паратенонит).
- Кальцификаты.
- Состояние смежных структур.
УЗИ — обычно первый и часто достаточный метод диагностики. Большое преимущество — возможность выполнить блокаду или PRP под УЗИ-контролем сразу после диагностики.
03
МРТ голеностопа
Назначаю при сложных случаях, при подозрении на разрывы, при планировании оперативного лечения.
04
Рентгенография
Для исключения костных причин боли, выявления энтезофитов (костных разрастаний в местах прикрепления сухожилий — характерно для инсерционных тендинопатий).
Лечение
Современный подход — акцент на восстановление структуры сухожилия, а не просто снятие воспаления.
Консервативное лечение
Изменение режима — критически важно: снижение нагрузок, провоцирующих боль; адаптация спортивной активности; изменение обуви на более подходящую.
Эксцентрические упражнения — доказанно эффективный метод при тендинопатиях, особенно ахилла. Эти специфические упражнения стимулируют ремоделирование сухожилия. Программа должна выполняться регулярно — 6−12 недель и более. Лучший результат — под контролем реабилитолога.
Ортопедическая коррекция: индивидуальные стельки при плоскостопии и других деформациях; подходящая обувь с амортизацией; иногда — специальные подпяточники.
НПВС — короткими курсами при выраженном болевом синдроме. Современный взгляд — НПВС менее эффективны при тендинопатиях, чем при настоящих воспалительных процессах. Используются для облегчения симптомов, не для лечения.
Ударно-волновая терапия (УВТ) — может быть эффективна при тендинопатиях, особенно при инсерционной тендинопатии ахилла и тендинопатиях стопы.
Физиотерапия — дополнительные методы.
Эксцентрические упражнения — доказанно эффективный метод при тендинопатиях, особенно ахилла. Эти специфические упражнения стимулируют ремоделирование сухожилия. Программа должна выполняться регулярно — 6−12 недель и более. Лучший результат — под контролем реабилитолога.
Ортопедическая коррекция: индивидуальные стельки при плоскостопии и других деформациях; подходящая обувь с амортизацией; иногда — специальные подпяточники.
НПВС — короткими курсами при выраженном болевом синдроме. Современный взгляд — НПВС менее эффективны при тендинопатиях, чем при настоящих воспалительных процессах. Используются для облегчения симптомов, не для лечения.
Ударно-волновая терапия (УВТ) — может быть эффективна при тендинопатиях, особенно при инсерционной тендинопатии ахилла и тендинопатиях стопы.
Физиотерапия — дополнительные методы.
Инъекционные методы
Метод выбора
PRP-терапия
Введение обогащённой тромбоцитами плазмы в зону патологически изменённого сухожилия под УЗИ-контролем. Запускает восстановительные процессы, стимулирует регенерацию коллагена. По современным исследованиям, при тендинопатиях даёт лучшие долгосрочные результаты, чем стероиды и плацебо. Особенно эффективна при хроническом течении.
Осторожно — не в сухожилие!
Лечебно-диагностические блокады
Применяются в особых случаях: при выраженном паратеноните (воспалении окружающих тканей), в зону вокруг сухожилия (не в само сухожилие! — стероиды непосредственно в сухожилие могут провоцировать разрыв, особенно опасно для ахилла), для облегчения острой боли.
Тяжёлые хронические случаи
SVF-терапия
Современный метод регенеративной медицины. Применяется в сложных хронических случаях с выраженными дегенеративными изменениями, при недостаточном эффекте PRP.
Дополнение к комплексной терапии
Гиалуроновая кислота и коллагены
Может применяться в комплексной терапии, поддерживает структурные элементы.
Важно при тендинопатиях, особенно ахилла: избегаем стероидных блокад прямо в сухожилие — это может ослабить его и привести к разрыву. Современный стандарт — PRP, а не стероиды.
Радиочастотная денервация
При стойкой хронической боли в зоне тендинопатии, не отвечающей на другие методы, может рассматриваться РЧД. Применяется реже, чем при суставных проблемах.
Реабилитация
Критически важная часть. Без реабилитации тендинопатия рецидивирует. Программа должна включать:
- Эксцентрические упражнения (доказанная эффективность).
- Постепенное прогрессирование нагрузки.
- Растяжку.
- Укрепление мышц голени и стопы.
- Тренировку проприоцепции.
- Адаптацию спортивной техники.
Коррекция причин
Изменение нагрузок, подходящая обувь и ортопедические стельки, контроль массы тела, контроль метаболических факторов (диабет), отказ от курения.
Чем опасно, если не лечить
- Хронизация. Тендинопатия становится хронической, плохо поддаётся лечению.
- Развитие частичных и полных разрывов. При длительной нелеченой тендинопатии могут развиваться разрывы. Особенно опасен разрыв ахиллова сухожилия — серьёзная травма, требующая длительного восстановления, иногда — операции.
- Изменение биомеханики. Из-за боли пациенты меняют походку, что приводит к перегрузке других структур (колени, бёдра, поясница).
- Снижение функции. Невозможность нормально ходить, бегать, заниматься спортом.
- Сопутствующие проблемы. При длительной тендинопатии задней большеберцовой формируется приобретённое плоскостопие.
- Снижение качества жизни.
Когда нужна операция
Решение об операции зависит от многих факторов: какая связка повреждена, степень разрыва, возраст, уровень активности и цели пациента.
Показания к операции
Полный разрыв сухожилия (особенно ахилла) — обычно требует хирургического восстановления у активных пациентов.
Стойкая выраженная тендинопатия при неэффективности полноценного консервативного и малоинвазивного лечения 6−12 месяцев.
Приобретённое плоскостопие при тендинопатии задней большеберцовой с выраженной деформацией.
Виды операций
- Ахиллография — пластика ахилла при разрыве.
- Дебридмент — удаление патологически изменённых тканей.
- Перенос сухожилий — при разрывах задней большеберцовой.
- Реконструктивные операции на стопе.
Операции стоит избегать при первичной диагностике, без полноценного консервативного лечения, и при недостаточной попытке PRP и реабилитации.
Профилактика
📈
Постепенность нагрузок
Главная профилактика. Резкое увеличение нагрузок — частая причина тендинопатий. Адекватная разминка перед тренировками.
👟
Подходящая обувь
С хорошей амортизацией, по размеру, для соответствующего вида активности.
🦶
Ортопедические стельки
При деформациях стопы (плоскостопие, полая стопа). Индивидуальные — для коррекции биомеханики.
💪
Упражнения и растяжка
Регулярные упражнения на укрепление и растяжку мышц голени.
⚖
Контроль массы и метаболизма
Лишний вес увеличивает нагрузку. Сахарный диабет, гипотиреоз — факторы риска, требующие контроля.
💊
Осторожность с лекарствами
Особенно фторхинолоновые антибиотики — при появлении боли в сухожилии немедленно прекратить приём и обратиться к врачу.
Раннее обращение при симптомах. Не «терпеть» боль в сухожилии — на ранней стадии лечение значительно эффективнее.
Когда нужно обратиться срочно
Резкая боль с ощущением «удара по ноге сзади» — возможный разрыв ахиллова сухожилия. Срочное обращение!
Невозможность встать на носок после острой боли.
Видимая деформация сухожилия.
Боль на фоне приёма фторхинолоновых антибиотиков.
Высокая температура с болью и отёком — может быть инфекция.
Резкое нарастание боли.
Мифы о тендинопатиях
Миф
«Это просто воспаление, нужны противовоспалительные»
Реальность
В основе лежат дегенеративные изменения, а не воспаление. НПВС облегчают симптомы, но не лечат причину.
Миф
«Стероидные блокады — лучший метод»
Реальность
При тендинопатиях стероидные блокады прямо в сухожилие могут ослабить его и спровоцировать разрыв. Особенно опасно для ахилла. Современный подход — PRP.
Миф
«Если болит — нужен полный покой»
Реальность
Полный покой ослабляет сухожилие. Нужны правильные упражнения (эксцентрические) с постепенной нагрузкой.
Миф
«Сухожилия не восстанавливаются»
Реальность
Восстанавливаются, но медленно. Нужно время и правильные стимулы (физические нагрузки, PRP).
Миф
«PRP — это маркетинг»
Реальность
Современные исследования показывают эффективность PRP при тендинопатиях. Один из наиболее обоснованных методов.
Миф
«Если есть тендинопатия — спорт навсегда закрыт»
Реальность
После лечения большинство пациентов возвращаются к спорту. Нужна адаптация и правильная техника.
Миф
«Стельки — это для пенсионеров»
Реальность
Индивидуальные ортопедические стельки могут быть эффективным методом лечения и профилактики тендинопатий в любом возрасте.
Миф
«Боль появилась — нужно бежать дальше, расходишься»
Реальность
«Расходиться» помогает при стартовой боли, но интенсивные нагрузки на больном сухожилии могут привести к разрыву.
FAQ
Ответы на частые вопросы пациентов
Сколько процедур PRP обычно нужно при тендинопатии?
Обычно 1−3 процедуры с интервалом 4−6 недель. PRP начинает действовать через 2−4 недели, полный эффект развивается к 3 месяцам. Часто комбинируется с эксцентрическими упражнениями для лучшего результата.
Что лучше — стероидная блокада или PRP при тендинопатии ахилла?
Однозначно PRP. Стероидные блокады прямо в ахилл противопоказаны из-за риска разрыва.
Как долго длится лечение?
Острая тендинопатия — 4−8 недель. Хроническая — 3−6 месяцев комплексного лечения. Эксцентрические упражнения и адаптация образа жизни — на постоянной основе.
Можно ли заниматься спортом при тендинопатии?
В острой фазе — нет, нужно избегать провоцирующих нагрузок. На этапе восстановления — постепенный возврат с правильной техникой и подходящей обувью. Адаптации могут потребоваться постоянно.
Что важнее — обувь или стельки?
Оба важны. Хорошая обувь обеспечивает амортизацию и поддержку. Индивидуальные стельки корректируют биомеханику. У пациентов с биомеханическими нарушениями (плоскостопие и т. д.) стельки могут быть критически важны.
Что делать, если фторхинолоновые антибиотики вызвали боль в сухожилии?
Немедленно прекратить приём (по согласованию с лечащим врачом, заменить на антибиотик другой группы). Обратиться к специалисту по лечению боли. Избегать нагрузок на поражённое сухожилие до восстановления — есть риск разрыва.
Связана ли тендинопатия с другими проблемами стопы?
Часто. Плоскостопие и другие деформации стопы — серьёзный фактор риска тендинопатий. Поэтому коррекция этих проблем — часть лечения.
Может ли тендинопатия пройти сама?
При устранении провоцирующего фактора и адекватной нагрузке — лёгкие случаи могут разрешаться. Но без активной работы (упражнения, PRP) хронические тендинопатии обычно не уходят и могут прогрессировать.
Другие статьи о боли в голеностопе и стопе
Повреждение связок голеностопа
Подвернули ногу: степени растяжения, лечение и реабилитация без хронической нестабильности.
Тендинопатии и воспаление сухожилий
Ахиллово и другие сухожилия: причины боли, диагностика и современное лечение.
Подошвенный фасциит и боль в пятке
«Пяточная шпора»: почему болит пятка по утрам и как это лечить.
Остеоартроз голеностопного сустава
Посттравматический артроз: стадии, регенеративное лечение SVF, PRP, гиалуроновой кислотой.
Воспалительные заболевания суставов
Боль, отёк и скованность в суставе: когда это воспаление, как ставят диагноз и чем лечат.
Мне важно, чтобы между мной и пациентом было взаимопонимание и доверие
Я всегда объясняю причины боли и свои действия для её облегчения. Это помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Ведь в первую очередь я лечу человека, а не просто диагноз.
11+
лет опыта
3500+
пациентов в год
Обучение
и стажировки
и стажировки
в Москве, США и Южной Корее
Гибатулин Александр Александрович
травматолог-ортопед
специалист по лечению боли
Мой подход
Улучшаю качество жизни пациентов с 2013 года
Отвечу на все ваши вопросы
Напишите мне в удобный мессенджер
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06