Телефон для записи в клинике
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Боль после операций на грудной клетке: причины и лечение
15 минут чтения
Автор: травматолог-ортопед А. А. Гибатулин
После операции прошло несколько месяцев — но боль не уходит. Тянущие или жгучие ощущения вдоль шва, чувство стянутости в боку, прострелы при определённых движениях, повышенная чувствительность кожи в зоне рубца, иногда — онемение. Боль усиливается при дыхании, поворотах, движениях рукой со стороны операции. Знакомая ситуация для многих пациентов: говорят, что «всё прошло хорошо», но боль продолжается, и помощи в этой ситуации нередко получить не удаётся.
В этой статье разберём, почему появляется хроническая боль после операций на грудной клетке, и какие современные методы лечения позволяют справиться с ней.
В этой статье разберём, почему появляется хроническая боль после операций на грудной клетке, и какие современные методы лечения позволяют справиться с ней.
Что такое постторакотомическая боль
Постторакотомическая боль (post-thoracotomy pain syndrome, PTPS) — это хронический болевой синдром, развивающийся после операций на грудной клетке. По международному определению — это боль, которая сохраняется или возникает в области операционного доступа более 2 месяцев после операции.
Это очень частая проблема, которой не уделяется должного внимания. По данным различных исследований, после открытых операций (классическая торакотомия) хроническая боль развивается у 30−50% пациентов, после видеоассистированных операций (VATS) — у 25−40%, после операций на молочной железе с лимфаденэктомией — у 20−50%, после операций на сердце через грудину (стернотомия) — у 15−30%.
Эти цифры не зависят от качества операции — это связано с самой природой вмешательств на грудной клетке. Грудная клетка обладает богатой иннервацией межрёберными нервами, которые при операциях неизбежно повреждаются или раздражаются. Кроме того, в зоне операции образуются рубцовые изменения, которые могут поддерживать боль годами.
Это очень частая проблема, которой не уделяется должного внимания. По данным различных исследований, после открытых операций (классическая торакотомия) хроническая боль развивается у 30−50% пациентов, после видеоассистированных операций (VATS) — у 25−40%, после операций на молочной железе с лимфаденэктомией — у 20−50%, после операций на сердце через грудину (стернотомия) — у 15−30%.
Эти цифры не зависят от качества операции — это связано с самой природой вмешательств на грудной клетке. Грудная клетка обладает богатой иннервацией межрёберными нервами, которые при операциях неизбежно повреждаются или раздражаются. Кроме того, в зоне операции образуются рубцовые изменения, которые могут поддерживать боль годами.
Хорошая новость: большинство случаев постторакотомической боли успешно лечатся при правильно подобранной тактике. Современная медицина боли располагает целым арсеналом методов, направленных именно на эту категорию пациентов.
Виды операций и риск хронической боли
Какие операции часто приводят к хронической боли в грудной клетке.
01
Торакотомия (открытые операции на лёгких)
Удаление части лёгкого (лобэктомия, пульмонэктомия), операции при опухолях лёгких, на пищеводе, при туберкулёзе. Доступ через большой межрёберный разрез с раздвиганием рёбер. Самый высокий риск хронической боли.
02
Видеоассистированные операции (VATS)
Современный малоинвазивный подход — через несколько небольших проколов с камерой. Риск хронической боли ниже, чем при открытых операциях, но всё равно существенный.
03
Операции на молочной железе
Особенно мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией. Хроническая боль здесь имеет своё название — постмастэктомический болевой синдром.
04
Операции на сердце (стернотомия)
Доступ через распил грудины. Хроническая боль может быть в зоне грудины, по передней грудной стенке.
05
Кардиостимуляторы и импланты
Меньшие операции, но тоже могут давать хроническую боль в зоне импланта.
06
Опухоли грудной клетки и травмы
Любые операции с выраженной диссекцией тканей, а также операции по поводу переломов рёбер, грудины, проникающих ранений грудной клетки.
Механизмы развития боли
Постторакотомическая боль может развиваться через несколько механизмов одновременно.
Невропатический компонент
Главный механизм. При операциях на грудной клетке неизбежно повреждаются или раздражаются межрёберные нервы — они проходят непосредственно в зоне операционного доступа. Повреждение нервов даёт характерную невропатическую боль: жгучую, стреляющую, с ощущениями «бегания мурашек», повышенной чувствительности к прикосновениям (аллодинии).
Миофасциальный компонент
Операция нарушает работу мышц грудной клетки и спины. После операции часто формируются миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины, передней зубчатой мышце, межрёберных мышцах.
Рубцовая ткань и невромы
В зоне доступа формируется рубец, который может ограничивать подвижность тканей, сдавливать нервные окончания, вызывать локальную боль. В части случаев в зоне повреждённого нерва формируется неврома — патологическое разрастание нервной ткани, дающее стреляющую боль при прикосновении.
Спаечный процесс и биомеханика
Внутри грудной клетки и вокруг операционной зоны могут формироваться спайки, нарушающие движение тканей. Из-за боли пациенты ограничивают движения со стороны операции — это приводит к мышечному дисбалансу, нарушению экскурсии грудной клетки, перегрузке смежных структур.
Центральная сенситизация. При длительной боли болевая система меняется, и боль продолжается, даже когда исходная причина устранена. Это делает лечение сложнее со временем — поэтому раннее обращение важно.
Симптомы
Постторакотомическая боль имеет характерные особенности.
Локализация
- Вдоль операционного шва — самый частый вариант; в зоне операционного доступа в целом.
- В соответствующем межрёберном промежутке, может распространяться вокруг туловища по ходу нерва.
- При операциях на молочной железе — в подмышечной области, в верхней части плеча.
Характер боли
- Невропатический компонент: жгучая, «электрическая», стреляющая, с ощущениями «мурашек», иголок.
- Ноцицептивный компонент: тупая, ноющая, тянущая.
- Миофасциальный компонент: глубокая, мышечная боль. Часто — сочетание разных видов.
Что усиливает боль
Глубокий вдох
Движения рукой со стороны операции (подъём, отведение)
Повороты туловища, кашель, чихание
Прикосновение к коже в зоне рубца (аллодиния)
Изменения погоды, длительные статические позы
Что облегчает боль
Покой
Тепло на проблемную зону (часто)
Препараты для нейропатической боли (габапентиноиды)
НПВС (только при ноцицептивной составляющей)
Чувствительные нарушения
- Аллодиния — болезненность от обычно безболезненных стимулов (касание одежды, лёгкое прикосновение).
- Гипералгезия — повышенная болевая реакция на болезненные стимулы.
- Онемение в зоне рубца и вокруг; парестезии — «мурашки», «жжение», «холод» без причины.
Длительная боль часто сопровождается тревогой (особенно перед движениями, провоцирующими боль), депрессией, страхом, что «что-то не так» или «опухоль вернулась», нарушением сна. Это нормальная реакция на хроническую боль, и с ней тоже можно и нужно работать.
Диагностика
Диагностика постторакотомической боли требует тщательности — важно правильно определить источники боли для подбора лечения.
01
Что я делаю на приёме
Подробный разговор: какая операция была, когда, каков был послеоперационный период, как развивались симптомы, был ли период «без боли» или боль не проходила с самого начала, какой характер боли, что её провоцирует. Прошу принести выписку об операции и описание операционного доступа — это даёт понимание анатомических особенностей.
02
Осмотр и провокационные тесты
Оцениваю операционный шов, состояние мягких тканей вокруг, чувствительность в зоне (включая выявление аллодинии), мышечный тонус, объём движений в плечевом поясе и грудной клетке. Пальпация зоны шва и вдоль межрёберных нервов, оценка чувствительности (лёгкое прикосновение, болевые стимулы), тесты на миофасциальные триггеры, оценка движений плеча и грудной клетки.
03
Инструментальные методы
МРТ — для исключения локальных причин (рецидив опухоли, спайки, грыжи дисков грудного отдела). УЗИ мягких тканей — для оценки тканей вокруг шва. Электронейромиография — может помочь оценить состояние повреждённых нервов.
04
Диагностические блокады
Критически важный инструмент: блокада межрёберных нервов (если боль уменьшается — подтверждает невропатическую природу), блокада фасеточных суставов грудного отдела при подозрении на сопутствующий компонент, блокады триггерных точек для оценки миофасциального компонента. Часто блокады позволяют точно определить ведущий механизм боли и выбрать оптимальную тактику.
Лечение
Лечение постторакотомической боли обычно многокомпонентное, потому что обычно есть несколько источников боли одновременно.
Медикаментозное лечение
В отличие от обычной острой боли, здесь особое значение имеют препараты для нейропатической боли: габапентиноиды (габапентин, прегабалин) — основа лечения невропатической составляющей; антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин, дулоксетин); НПВС при ноцицептивной составляющей (при чисто невропатической боли работают слабо); местные средства — пластыри с лидокаином, кремы с капсаицином при выраженной аллодинии.
Реабилитация
Критически важная часть лечения, без которой долгосрочный результат недостижим: постепенное восстановление подвижности плеча со стороны операции, дыхательная гимнастика, восстановление подвижности грудной клетки, укрепление мышц плечевого пояса, работа с осанкой, лечение миофасциальных компонентов.
Интервенционные методы
Основа интервенционного лечения
Блокады межрёберных нервов
Введение анестетика и противовоспалительного препарата к проблемному межрёберному нерву под УЗИ-контролем. Снимает воспаление вокруг нерва, прерывает болевой цикл. Часто после серии блокад наступает значительное и стойкое облегчение. Дополнительно — блокады триггерных точек при миофасциальном компоненте и блокады фасеточных суставов при сопутствующем поражении.
При стойкой хронической боли
Радиочастотная денервация (РЧД)
При стойкой боли после неэффективности блокад может применяться импульсная или классическая РЧД межрёберных нервов или фасеточных суставов. Особенно эффективна при невропатической боли с чёткой локализацией. Эффект сохраняется обычно несколько месяцев, при необходимости процедура повторяется.
PRP-терапия
Введение обогащённой тромбоцитами плазмы в зону повреждённых нервов и в околорубцовые ткани. Поддерживает восстановительные процессы, может улучшить состояние повреждённых нервов. Используется в индивидуальных случаях, особенно при неэффективности стандартных подходов.
Психологическая поддержка
При длительной хронической боли часто формируются тревога, депрессия, страхи. Работа с психологом или психотерапевтом — важная часть комплексного лечения у части пациентов. Дополнительно могут использоваться иглорефлексотерапия и другие методы.
Чем опасно, если не лечить
- Хронизация и центральная сенситизация. Чем дольше существует боль, тем сложнее её лечить — она становится автономной.
- Снижение качества жизни. Постоянная боль существенно влияет на работу, сон, общее благополучие.
- Депрессия и тревожные расстройства. Особенно актуально у пациентов после операций по поводу онкологических заболеваний.
- Ограничение функции. Боль ограничивает движения плеча, грудной клетки, что приводит к слабости мышц, контрактурам, нарушению дыхательной функции.
- Социальная изоляция. Из-за боли пациенты могут избегать социальной активности.
- Нарушение восстановления после основной болезни. Особенно у онкологических пациентов хроническая боль мешает реабилитации.
- Зависимость от обезболивающих. Длительный приём опиоидных анальгетиков и даже обычных НПВС имеет свои риски.
Профилактика
Полностью предотвратить постторакотомическую боль нельзя — она частично связана с самой природой операции. Но можно снизить риск и облегчить течение.
🔬
Современная техника операции
Малоинвазивные методы (VATS, торакоскопия), щадящие техники работы с межрёберными нервами снижают риск.
💉
Адекватное обезболивание во время операции
Регионарные блокады во время операции и мультимодальная анальгезия доказанно снижают риск развития хронической боли.
⏱
Раннее обращение при сохранении боли
Если боль не уходит через 1−2 месяца после операции — обращайтесь, не ждите. Раннее лечение значительно эффективнее.
🏋
Полноценная реабилитация
Восстановление подвижности плеча и грудной клетки, дыхательная гимнастика — критически важны.
🧠
Контроль психологического состояния
Тревога и депрессия в раннем послеоперационном периоде — фактор риска хронической боли. Своевременная поддержка.
🚶
Активный образ жизни
В рамках возможностей — постепенное возвращение к активности в восстановительном периоде.
Когда нужно обратиться срочно
При следующих симптомах нужна срочная консультация:
Резкое усиление боли с одышкой, нестабильным состоянием — может быть осложнение
Высокая температура с болью в зоне операции — может быть инфекция
Покраснение, отёк, гнойное отделяемое из шва — инфекция
Резкое появление новой боли с системными проявлениями
Появление симптомов, напоминающих рецидив основного заболевания (если операция была по поводу онкологии)
Прогрессирующая слабость, нарушение функций
Мифы о постторакотомической боли
Миф
«Если болит после операции — значит, операция была неудачной»
Реальность
Нет. Хроническая боль после операций на грудной клетке — известный феномен, не зависящий от качества выполнения операции. Это связано с самой природой вмешательств в этой зоне.
Миф
«Просто терпи, само пройдёт»
Реальность
Обычная острая послеоперационная боль проходит за несколько недель. Но если боль сохраняется более 2 месяцев — это уже хроническая боль, и она сама не уходит. Нужно активное лечение.
Миф
«Это нормально после такой операции»
Реальность
Частично верно: хроническая боль распространена. Но это не значит, что её не надо лечить. Большинство случаев успешно поддаются современному лечению.
Миф
«НПВС решат проблему»
Реальность
При невропатической составляющей НПВС работают слабо. Нужны другие препараты — габапентиноиды, антидепрессанты в малых дозах.
Миф
«После операции нельзя делать никакие процедуры»
Реальность
Наоборот, малоинвазивные методы (блокады, РЧД, PRP) у пациентов после операций часто очень эффективны. Все процедуры выполняются с учётом анатомии после операции, под визуальным контролем.
Миф
«Если онкология была — нельзя ничего делать с болью»
Реальность
Серьёзное заблуждение. Лечение хронической боли у онкологических пациентов — отдельное направление, у этих пациентов есть полное право на качественное обезболивание. Никакие методы не способствуют рецидиву онкологии.
Миф
«Психотерапия не поможет, у меня настоящая боль»
Реальность
Психологическая работа не означает, что боль «выдумана». Это часть комплексного лечения хронической боли, которая помогает справиться с тревогой, страхами, депрессией на фоне длительной боли.
FAQ
Ответы на частые вопросы пациентов
Через какое время после операции должна пройти боль?
Обычная острая послеоперационная боль значительно уменьшается за 4−6 недель и в основном проходит к 2−3 месяцам. Если боль сохраняется или усиливается после 2 месяцев — это уже хроническая боль, требующая активного лечения.
Помогут ли блокады, если уже была операция?
Да, и часто очень эффективно. Малоинвазивные методы у пациентов после операций — это нередко метод выбора. Они выполняются с учётом изменённой анатомии, под визуальным контролем.
Можно ли делать РЧД после операции на лёгких или сердце?
Да, при правильно выбранных показаниях и под визуальным контролем РЧД безопасна и эффективна.
Сколько длится лечение?
Очень индивидуально. У одних пациентов значительное облегчение наступает после 1−3 блокад. У других требуется более длительный курс с подбором препаратов и реабилитацией. Обычно 2−4 месяца активного лечения с последующим поддержанием.
Может ли вернуться боль после успешного лечения?
Может — при выраженных провоцирующих факторах. Поэтому важна поддерживающая работа: реабилитация, физическая активность, психологическая поддержка.
Что делать, если онкология была? Безопасно ли лечение?
Лечение хронической боли у онкологических пациентов — стандартная практика. Никакие методы лечения боли не способствуют рецидиву онкологии. Лечение проводится с учётом онкологического анамнеза.
Можно ли заниматься спортом при постторакотомической боли?
В острой фазе — нет. По мере уменьшения боли — постепенный возврат к нагрузкам с правильной техникой. Полезны: плавание, ходьба, йога, ЛФК. Виды спорта с резкими движениями руками и поворотами туловища — позже, по мере восстановления.
Я слышал об ESP-блокаде — что это?
ESP-блокада (erector spinae plane block) — это современная регионарная блокада, при которой анестетик вводится в плоскость глубокой мышцы спины, окружающей нервные структуры. Это «новая» блокада, освоенная в последние годы, и она показала отличные результаты при постторакотомической боли.
Другие статьи о боли в грудной клетке
Фасеточный синдром грудного отдела позвоночника
Тупая боль между лопатками при поворотах и сидячей работе: недооценённая причина боли в спине, которую часто не могут найти годами.
Межрёберная невралгия
Жгучая боль вдоль ребра, которую путают с сердцем: как поставить правильный диагноз и избавиться от боли.
Постгерпетическая невралгия
Жжение и прострелы на месте перенесённого опоясывающего лишая: почему обычные обезболивающие не помогают и что реально работает.
Боль после операций на грудной клетке (постторакотомическая)
Операция прошла успешно, но боль в области шва не проходит месяцами: причины хронической боли после торакотомии и методы лечения.
Мне важно, чтобы между мной и пациентом было взаимопонимание и доверие
Я всегда объясняю причины боли и свои действия для её облегчения. Это помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Ведь в первую очередь я лечу человека, а не просто диагноз.
11+
лет опыта
3500+
пациентов в год
Обучение
и стажировки
и стажировки
в Москве, США и Южной Корее
Гибатулин Александр Александрович
травматолог-ортопед
специалист по лечению боли
Мой подход
Улучшаю качество жизни пациентов с 2013 года
Отвечу на все ваши вопросы
Напишите мне в удобный мессенджер
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06