Телефон для записи в клинике
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Постгерпетическая невралгия: симптомы и лечение
16 минут чтения
Автор: травматолог-ортопед А. А. Гибатулин
Жгучая, стреляющая боль на месте, где когда-то был опоясывающий лишай, иногда уже годы назад. Кожа в этой зоне такая чувствительная, что прикосновение одежды или просто дуновение ветра вызывают резкую боль. Иногда — наоборот, онемение, ощущение «не своей» кожи. Эти мучения не покидают днями и ночами, нарушают сон, изматывают, и обычные обезболивающие почти не помогают. Это типичная картина постгерпетической невралгии — одного из самых упорных и тяжёлых хронических болевых синдромов.
В этой статье разберём, почему возникает эта боль, как её правильно лечить современными методами, и почему важно начинать лечение как можно раньше.
В этой статье разберём, почему возникает эта боль, как её правильно лечить современными методами, и почему важно начинать лечение как можно раньше.
Что такое постгерпетическая невралгия
Постгерпетическая невралгия (ПГН) — это хронический болевой синдром, возникающий после перенесённого опоясывающего лишая (Herpes Zoster). По международному определению, это боль, сохраняющаяся более 3 месяцев после исчезновения герпетических высыпаний.
Это самое частое осложнение опоясывающего лишая: у 10−20% всех пациентов с опоясывающим лишаём развивается ПГН; у пациентов старше 60 лет — в 30−50% случаев; у пациентов старше 80 лет — до 50−75%.
Это тяжёлое состояние, существенно ухудшающее качество жизни. По данным исследований, ПГН — одна из основных причин нетрудоспособности у пожилых пациентов и существенный фактор риска депрессии. Боль может длиться месяцами и годами, изматывая пациента.
Это самое частое осложнение опоясывающего лишая: у 10−20% всех пациентов с опоясывающим лишаём развивается ПГН; у пациентов старше 60 лет — в 30−50% случаев; у пациентов старше 80 лет — до 50−75%.
Это тяжёлое состояние, существенно ухудшающее качество жизни. По данным исследований, ПГН — одна из основных причин нетрудоспособности у пожилых пациентов и существенный фактор риска депрессии. Боль может длиться месяцами и годами, изматывая пациента.
Хорошая новость: при правильно подобранном современном лечении большинство пациентов получают значительное облегчение. Особенно важно — раннее начало лечения: чем раньше начать, тем лучше прогноз.
Связь с опоясывающим лишаём
Чтобы понять ПГН, нужно понимать опоясывающий лишай.
Опоясывающий лишай (Herpes Zoster) — заболевание, вызываемое вирусом Varicella zoster — тем же, что вызывает ветряную оспу. После перенесённой ветрянки вирус не исчезает из организма, а «прячется» в нервных ганглиях вдоль позвоночника, где может находиться десятилетиями в спящем состоянии. При снижении иммунитета (с возрастом, при стрессе, после болезней, на фоне иммуносупрессии) вирус активизируется.
Что происходит при активации
- Вирус «движется» по нерву к коже.
- В коже появляется характерная сыпь — болезненные пузырьки на красном фоне.
- Сыпь располагается по ходу одного нерва, обычно с одной стороны тела.
- Чаще всего поражаются грудные дерматомы — характерные «опоясывающие» полосы вдоль рёбер.
- Сыпь сопровождается болью — острой, жгучей.
Острая фаза опоясывающего лишая обычно длится 2−4 недели. После исчезновения высыпаний у большинства пациентов боль постепенно уходит. Но у части — остаётся.
Постгерпетическая невралгия развивается потому, что вирус повредил нерв и окружающие структуры. Даже после того как сыпь зажила, нерв продолжает «болеть» — его повреждённые волокна посылают аномальные болевые сигналы в мозг. Это классическая невропатическая боль.
Факторы риска
Не у всех пациентов с опоясывающим лишаём развивается ПГН. Известны факторы, повышающие риск.
Возраст
Главный фактор. Чем старше пациент, тем выше риск. У детей и молодых ПГН — редкость, у пожилых — частое явление.
Тяжесть острой фазы
Чем сильнее боль во время опоясывающего лишая и чем больше высыпаний — тем выше риск ПГН.
Локализация
При поражении тройничного нерва (на лице) или плечевого сплетения риск ПГН выше.
Состояние иммунитета
Иммунодефициты, ВИЧ, химиотерапия, длительный приём кортикостероидов или иммуносупрессантов повышают риск.
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет (серьёзный фактор риска), онкологические заболевания, хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания.
Позднее начало противовирусной терапии
Если противовирусные препараты при опоясывающем лишае начаты позже 72 часов от появления высыпаний — риск ПГН выше.
Пол
Женщины болеют чаще.
Психологические факторы
Тревога, депрессия в острой фазе связаны с повышенным риском хронизации.
Предшествующие невропатические боли
Если у пациента уже была невропатическая боль другой природы — риск выше.
Симптомы
Симптомы ПГН очень характерные, и обычно их трудно спутать с чем-то другим.
Локализация
- Точно в зоне, где была сыпь опоясывающего лишая — это ключевой признак.
- По ходу одного нерва, с одной стороны тела.
- Чаще всего — на туловище (полоса по ходу межрёберного нерва), реже на лице, шее, конечностях.
- На голове и лице — обычно по ходу первой ветви тройничного нерва (включая зону вокруг глаза).
Характер боли — несколько видов одновременно
- Постоянная боль: жгучая («как обожгло»), тупая ноющая, сжимающая, давящая.
- Пароксизмальная (приступообразная) боль: резкие прострелы, «электрические» удары, часто провоцируются лёгкими стимулами.
Аллодиния — ключевой симптом ПГН: боль от обычно безболезненных стимулов. Прикосновение одежды, лёгкое поглаживание кожи, дуновение ветра, прохладный воздух, душ или полотенце могут вызывать мучительную боль.
Другие симптомы
- Гипералгезия — повышенная реакция на болевые стимулы.
- Парестезии — «мурашки», «жжение», «ток» без причины.
- Гипестезия — снижение чувствительности на части кожи (онемение в зоне поражения).
- Зуд — может быть мучительным; странные ощущения «холода», «тяжести», «покрытия чем-то».
ПГН серьёзно влияет на жизнь: нарушение сна (из-за боли при прикосновении одежды или постельного белья), ограничение повседневной активности, тревога и депрессия у значительной части пациентов, социальная изоляция, снижение качества жизни в целом.
Диагностика
Диагноз ПГН обычно ставится клинически, на основе характерной картины и анамнеза.
01
Что я делаю на приёме
Подробный разговор: был ли опоясывающий лишай (когда, насколько тяжело), когда появились высыпания, когда зажили, когда возникла боль, какой характер боли, что её провоцирует, что облегчает.
02
Осмотр зоны боли
- Поиск следов перенесённого опоясывающего лишая — характерные рубцы, изменение пигментации кожи (часто, но не всегда).
- Оценка чувствительности — лёгкое прикосновение (вата), укол (тупой иглой), термическая чувствительность.
- Выявление аллодинии — критически важно, это ключевой симптом.
- Оценка по ходу одного дерматома — характерная локализация.
03
Опросники для оценки невропатической боли
DN4, LANSS, painDETECT — помогают объективизировать характер боли и оценить динамику.
04
Дополнительные обследования
Обычно не требуются для постановки диагноза, но могут назначаться для исключения других причин или сопутствующих проблем. При нетипичной картине возможны МРТ, ЭНМГ, лабораторные исследования.
Лечение
Лечение ПГН — сложная задача, требующая комплексного подхода. Современный подход — мультимодальная терапия с использованием нескольких методов одновременно.
Фармакологическое лечение
Это база лечения ПГН. Используются специфические препараты для невропатической боли (обычные НПВС работают слабо или не работают). Первая линия: габапентиноиды (габапентин, прегабалин) с постепенным увеличением дозы под наблюдением врача; антидепрессанты в малых дозах — трициклические (амитриптилин) и СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин); местные препараты — пластыри с лидокаином, пластыри и кремы с капсаицином. Вторая линия — опиоидные анальгетики в трудных случаях, под контролем, и комбинации препаратов. Очень важно: лечение должно быть длительным — обычно несколько месяцев минимум. Многие пациенты прекращают приём через 2−3 недели «потому что не помогает» — а препараты только начинают работать.
Интервенционные методы
Прерывают болевой цикл
Лечебно-диагностические блокады
Под визуальным контролем к проблемному нерву вводится анестетик и противовоспалительный препарат. При торакальной локализации — межрёберные блокады; при локализации на лице — блокады ветвей тройничного нерва; блокады по плоскостям тела. Эпидуральные блокады — при выраженной торакальной ПГН. Симпатические блокады (блокады симпатических ганглиев) — могут быть эффективны при ПГН в соответствующих зонах.
Метод выбора при ПГН
Импульсная радиочастотная абляция
Современный метод, особенно подходящий при ПГН. В отличие от классической РЧД, импульсная РЧА не разрушает нерв, а модулирует его активность короткими импульсами — это важно, потому что нервы при ПГН уже повреждены. Может применяться к проблемным нервам или ганглиям, безопасна для тканей. Эффект сохраняется обычно несколько месяцев, при необходимости повторяется. Классическая РЧД — лишь в особых случаях при стойкой боли.
В индивидуальных случаях
PRP-терапия
Введение обогащённой тромбоцитами плазмы в зону повреждённых нервов может поддерживать восстановительные процессы. Применяется в индивидуальных случаях, особенно при неэффективности стандартных подходов.
Психологическая поддержка
При длительной хронической боли критически важна. Когнитивно-поведенческая терапия показала эффективность при ПГН — помогает справляться с тревогой, депрессией, страхом, нарушениями сна.
Дополнительные методы
Иглорефлексотерапия, транскутанная электрическая нервная стимуляция (TENS), mindfulness и медитативные практики — как часть комплексного подхода.
Важность раннего начала лечения
Это критически важная тема, на которой стоит остановиться особо.
Почему раннее начало лечения принципиально
- Профилактика хронизации. Чем дольше существует боль, тем больше изменений в нервной системе. Формируется центральная сенситизация, которая делает боль автономной — она «закрепляется» и продолжается даже когда исходная причина устранена.
- Лучший ответ на лечение. В первые 3−6 месяцев после острого опоясывающего лишая ответ на лечение обычно лучше, чем при многолетней ПГН.
- Снижение психологического бремени. Длительная боль приводит к депрессии, тревоге, ухудшению качества жизни. Раннее лечение предотвращает это.
- Возможность возврата к нормальной жизни. При раннем эффективном лечении у многих пациентов полностью восстанавливается работоспособность и качество жизни.
Что считается «ранним» лечением: идеально — в острой фазе опоясывающего лишая (противовирусные препараты, обезболивание, при необходимости блокады — это снижает риск ПГН). В первые 1−3 месяца после исчезновения высыпаний — активное лечение, высокий шанс на хороший результат. 3−12 месяцев — лечение всё ещё эффективно, но требует больше времени. Более 1 года — лечение возможно, но прогноз сдержаннее.
К сожалению, многие пациенты обращаются поздно — потому что им говорят «само пройдёт», «ничего не поделаешь», «терпите». Это серьёзная ошибка. При сохранении боли более 1 месяца после исчезновения высыпаний — обращайтесь.
Профилактика
Главная профилактика ПГН — это профилактика опоясывающего лишая и адекватное лечение его острой фазы.
💉
Вакцинация против опоясывающего лишая
Эффективные вакцины (например, Shingrix) значительно снижают риск как опоясывающего лишая, так и ПГН. Рекомендуется людям старше 50−60 лет. Это самая эффективная профилактика.
🛡
Поддержание иммунитета
Здоровый образ жизни, контроль хронических заболеваний.
🧘
Управление стрессом
Сильный стресс — частый триггер опоясывающего лишая.
⏱
Раннее начало противовирусной терапии
В первые 72 часа от появления высыпаний приём ацикловира, валацикловира или фамцикловира значительно снижает риск ПГН.
💊
Адекватное обезболивание в острой фазе
Не «терпеть» острую боль: пациенты с хорошо контролируемой острой болью реже развивают ПГН. Раннее назначение габапентиноидов и блокады при тяжёлой острой боли могут снизить риск.
🩺
Раннее обращение при уже развившейся ПГН
Раннее обращение к специалисту по лечению боли, адекватное лечение, психологическая поддержка, поддержание физической и социальной активности.
Когда нужно обратиться срочно
При следующих ситуациях:
Опоясывающий лишай в активной фазе, особенно с поражением лица, глаза, лба — требует срочной консультации (риск осложнений со стороны зрения)
При появлении сыпи — обращение в первые 72 часа критически важно для профилактики ПГН
При развитии тяжёлой острой боли в зоне опоясывающего лишая
При признаках диссеминации инфекции — высокая температура, общее тяжёлое состояние, новые очаги сыпи в других местах
При иммунодефиците с опоясывающим лишаём — повышенный риск осложнений
При суицидальных мыслях на фоне хронической боли — это важно, хроническая боль является фактором риска
Мифы о постгерпетической невралгии
Миф
«Само пройдёт»
Реальность
Большинство случаев ПГН без лечения не проходит. Часть пациентов остаётся с хронической болью годами и десятилетиями. Современное лечение работает — нужно к нему обратиться.
Миф
«Нужно просто терпеть»
Реальность
Это устаревший подход, который привёл к тому, что миллионы людей живут с мучительной болью годами. У современной медицины есть много инструментов для помощи.
Миф
«Обычные обезболивающие должны помочь»
Реальность
Нет. ПГН — это невропатическая боль, и обычные НПВС работают слабо или не работают. Нужны специфические препараты.
Миф
«Антидепрессанты — а у меня не депрессия»
Реальность
Антидепрессанты в малых дозах используются при ПГН не как антидепрессанты, а как обезболивающие. Это известный механизм действия, не связанный с лечением депрессии.
Миф
«Если препарат не помог за неделю — он не работает»
Реальность
Препараты для нейропатической боли начинают действовать через 2−4 недели и достигают полного эффекта за 6−12 недель. Прекращение приёма раньше — частая ошибка.
Миф
«Блокады при ПГН не работают»
Реальность
Современные блокады под визуальным контролем у правильно отобранных пациентов дают хорошие результаты, особенно в комплексной терапии.
Миф
«Лечение нужно прекратить, если стало лучше»
Реальность
Нет. Резкая отмена препаратов может привести к возврату боли. Прекращение лечения — постепенно, под контролем врача.
Миф
«Это болезнь стариков»
Реальность
У пожилых ПГН встречается чаще, но может развиваться и у более молодых, особенно при иммунодефицитах.
FAQ
Ответы на частые вопросы пациентов
Сколько может длиться постгерпетическая невралгия?
У части пациентов — несколько месяцев и проходит. У других — годы и десятилетия. Прогноз сильно зависит от возраста, тяжести острой фазы, сопутствующих заболеваний и того, насколько рано начато лечение.
Через какое время после опоясывающего лишая ставят диагноз ПГН?
Если боль сохраняется более 3 месяцев после исчезновения высыпаний — это уже ПГН. Но активное лечение нужно начинать не позднее 1 месяца после острой фазы — раннее лечение даёт лучший результат.
Можно ли заразиться от человека с ПГН?
Сама ПГН не заразна — это уже последствие. Но при активной фазе опоясывающего лишая (когда есть высыпания) человек заразен для тех, кто не болел ветряной оспой и не привит.
Помогут ли блокады при ПГН?
У многих пациентов — да. Блокады нервов в комплексной терапии могут давать значительное облегчение. Эффект может быть как кратковременным (для прохождения острого периода), так и длительным.
Чем отличается классическая РЧД и импульсная РЧА при ПГН?
Классическая РЧД разрушает нерв высокочастотным током. При повреждённых нервах ПГН это может усугубить ситуацию. Импульсная РЧА не разрушает нерв, а модулирует его активность короткими импульсами — это более безопасно при ПГН и часто более эффективно.
Как долго нужно принимать препараты?
Обычно 6−12 месяцев минимум. Иногда — годы. Прекращение лечения должно быть постепенным, под контролем врача.
Можно ли ожидать полного излечения?
У значительной части пациентов — да, можно достичь полного исчезновения боли при адекватном лечении. У других — значительного облегчения и возврата к нормальной жизни. У небольшой части — облегчения, но с сохранением некоторого дискомфорта.
Можно ли вакцинироваться, если уже была ПГН?
Да, можно и нужно. Вакцинация снижает риск повторных эпизодов опоясывающего лишая.
Другие статьи о боли в грудной клетке
Фасеточный синдром грудного отдела позвоночника
Тупая боль между лопатками при поворотах и сидячей работе: недооценённая причина боли в спине, которую часто не могут найти годами.
Межрёберная невралгия
Жгучая боль вдоль ребра, которую путают с сердцем: как поставить правильный диагноз и избавиться от боли.
Постгерпетическая невралгия
Жжение и прострелы на месте перенесённого опоясывающего лишая: почему обычные обезболивающие не помогают и что реально работает.
Боль после операций на грудной клетке (постторакотомическая)
Операция прошла успешно, но боль в области шва не проходит месяцами: причины хронической боли после торакотомии и методы лечения.
Мне важно, чтобы между мной и пациентом было взаимопонимание и доверие
Я всегда объясняю причины боли и свои действия для её облегчения. Это помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Ведь в первую очередь я лечу человека, а не просто диагноз.
11+
лет опыта
3500+
пациентов в год
Обучение
и стажировки
и стажировки
в Москве, США и Южной Корее
Гибатулин Александр Александрович
травматолог-ортопед
специалист по лечению боли
Мой подход
Улучшаю качество жизни пациентов с 2013 года
Отвечу на все ваши вопросы
Напишите мне в удобный мессенджер
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06