Телефон для записи в клинике
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Импинджмент-синдром плеча и повреждение вращательной манжеты: симптомы и лечение
16 минут чтения
Автор: травматолог-ортопед А. А. Гибатулин
Боль в плече, которая появляется при подъёме руки выше уровня плеч, не даёт расчесать волосы, достать вещь с верхней полки, надеть рубашку или застегнуть бюстгальтер сзади — это типичная картина повреждения вращательной манжеты или импинджмент-синдрома плеча. Самая частая причина боли в плече у людей среднего и старшего возраста, и состояние, которое отлично отвечает на современное малоинвазивное лечение.
В этой статье разберём анатомию проблемы, разновидности повреждений и какие методы лечения работают — особенно у пациентов, желающих избежать операции.
В этой статье разберём анатомию проблемы, разновидности повреждений и какие методы лечения работают — особенно у пациентов, желающих избежать операции.
Содержание статьи
Что такое вращательная манжета и импинджмент
Вращательная манжета плеча — это группа из четырёх мышц и их сухожилий, которые окружают плечевой сустав и обеспечивают подъём руки, повороты и стабильность сустава. В неё входят:
Все четыре сухожилия идут к головке плечевой кости, где они вместе формируют «манжету», обхватывающую сустав.
- Надостная мышца — отвечает за начальное отведение руки в сторону, страдает чаще всего.
- Подостная мышца — наружная ротация плеча.
- Малая круглая мышца — наружная ротация.
- Подлопаточная мышца — внутренняя ротация.
Все четыре сухожилия идут к головке плечевой кости, где они вместе формируют «манжету», обхватывающую сустав.
Импинджмент-синдром (от англ. impingement — «соударение») — это состояние, при котором сухожилия вращательной манжеты, проходя в узком пространстве между головкой плеча и акромиальным отростком лопатки, сдавливаются и травмируются при подъёме руки. Это не отдельное заболевание, а механизм повреждения, который при длительном существовании приводит к воспалению, частичным или полным разрывам сухожилий.
Связь между импинджментом и повреждением манжеты. Это один процесс на разных стадиях: хроническое сдавление сухожилий → воспаление (тендинит) → утолщение и микроповреждения → частичный разрыв → полный разрыв. Большинство разрывов вращательной манжеты у людей старше 50 лет — это финальная стадия многолетнего импинджмента.
В моей практике это один из самых частых диагнозов при жалобах на боль в плече — особенно у пациентов 45+.
Виды повреждений
Понимание типа повреждения принципиально для выбора лечения.
01
Тендинит и тендинопатия
Воспалительные изменения сухожилия без структурных разрывов. Самая ранняя и обратимая стадия. Хорошо лечится консервативно и малоинвазивно.
02
Кальцифицирующий тендинит
В сухожилии (чаще всего надостной мышцы) откладываются соли кальция. Может протекать длительно бессимптомно, а затем дать острый приступ интенсивной боли. Имеет свои особенности диагностики и лечения.
03
Частичный разрыв сухожилия
Часть волокон сухожилия разорвана, но сухожилие сохраняет общую целостность. Может быть со стороны сустава (более частая локализация) или со стороны бурсы. Большинство частичных разрывов хорошо лечатся без операции.
04
Полный разрыв сухожилия
Сухожилие разорвано на всю толщину: маленький (до 1 см), средний (1−3 см), большой (3−5 см), массивный (более 5 см или с вовлечением нескольких сухожилий). Маленькие и средние разрывы у пожилых часто ведутся консервативно; большие и массивные у активных пациентов обычно требуют операции.
05
Импинджмент без структурного повреждения
Есть симптомы импинджмента, но сухожилия ещё не повреждены. Самый благоприятный вариант — при правильном лечении и коррекции причин можно полностью предотвратить дальнейшее повреждение.
Стадии импинджмент-синдрома
Классическая классификация Neer выделяет три стадии — это полезный ориентир для понимания процесса.
01
Отёк и воспаление
Отёк и воспаление сухожилий. Чаще у молодых пациентов (до 35 лет), особенно у спортсменов. Симптомы появляются после нагрузки, стихают в покое.
Лечение даёт отличный результат, изменения полностью обратимы.
02
Фиброз и тендинит
Возраст обычно 25−40 лет. Симптомы становятся более стойкими, не проходят полностью в покое. На УЗИ или МРТ — признаки тендинопатии (утолщение и неоднородность сухожилия).
Малоинвазивные методы и реабилитация дают хороший эффект.
03
Разрывы
Частичные и полные разрывы. Чаще у пациентов старше 40 лет. Появляется выраженная слабость определённых движений, боль становится постоянной. На МРТ — структурные повреждения сухожилий.
При больших разрывах роль операции выше, но многие случаи ведутся без неё.
Эти стадии — не жёсткая последовательность: процесс может остановиться на любой из них, особенно при правильном лечении и коррекции факторов риска.
Причины и факторы риска
Импинджмент-синдром развивается при несоответствии между нагрузкой на сухожилия и их способностью эту нагрузку выдерживать.
Возрастные изменения
С годами сухожилия теряют эластичность, ухудшается их кровоснабжение (особенно сухожилия надостной мышцы), снижается способность к восстановлению. После 40 лет частота импинджмента и повреждений манжеты значительно увеличивается.
Работа и спорт с поднятыми руками
Маляры, монтажники, парикмахеры, стоматологи; виды спорта с забросом руки над головой — плавание, теннис, волейбол, баскетбол, бейсбол, гимнастика. Особенно при нарушенной технике или перетренированности.
Анатомические особенности
Форма акромиального отростка (особенно «крючкообразный» III типа) уменьшает подакромиальное пространство и предрасполагает к импинджменту.
Слабость мышц-стабилизаторов лопатки
Важный, но часто игнорируемый фактор. Если лопатка плохо стабилизирована, при движениях руки её положение нарушается, что увеличивает компрессию сухожилий.
Нарушения осанки
Сутулость, переднее положение плеч меняют биомеханику движений руки и провоцируют импинджмент.
Травмы
Падения на руку, ушибы плеча, спортивные травмы могут вызвать как острое повреждение, так и запустить хронический процесс.
Сопутствующая патология шейного отдела
Радикулопатия C5-C6 может имитировать или сопутствовать боли в плече и нередко поддерживает мышечный дисбаланс.
Метаболические факторы
Сахарный диабет — фактор риска повреждения сухожилий и развития адгезивного капсулита; курение значительно ухудшает кровоснабжение сухожилий.
Нестабильность плечевого сустава
При гипермобильности сустава или после вывихов сухожилия испытывают повышенную нагрузку.
Симптомы
Картина импинджмента и повреждения манжеты достаточно характерна.
Что провоцирует боль
Подъём руки выше 90° — «болевая дуга» в диапазоне 60−120° отведения
Заведение руки за спину (застёжка молнии, бюстгальтера, задний карман)
Расчёсывание волос
Доставание предметов с верхней полки
Поднятие руки в стороны
Поднятие тяжестей перед собой
Дополнительные признаки
Слабость при удержании руки на весу и отведении (истинная — признак разрыва)
«Псевдослабость» из-за боли (сила есть, но больно)
Активные движения ограничены больше, чем пассивные
Хруст или щёлканье в плече при движениях
Боль при пальпации передней и наружной поверхности плеча
Характер боли
- Тупая, ноющая в покое и при определённых положениях.
- Острая, резкая — при провоцирующих движениях.
- Локализуется в передне-наружной поверхности плеча.
- Может распространяться по наружной поверхности плеча до локтя.
- Не идёт ниже локтя — это отличает от радикулопатии шейного отдела.
Ночная боль — один из ключевых признаков. Усиливается в положении лёжа на больной стороне, часто будит пациента, нарушает сон. Связана с тем, что при длительном лежании на боку сухожилия сдавливаются.
Диагностика
Диагностика комплексная — клинический осмотр плюс инструментальная визуализация.
01
Что я делаю на приёме
Подробный разговор: характер боли, провоцирующие движения, ночная боль, давность симптомов, профессиональные и спортивные нагрузки, были ли травмы.
02
Провокационные тесты
- Тест Нира — пассивный подъём руки спереди вверх с одновременной внутренней ротацией. При импинджменте — характерная боль.
- Тест Хокинса-Кеннеди — рука согнута в локте на 90°, плечо в положении 90° сгибания, пассивная внутренняя ротация. При импинджменте — боль.
- Тест «болевой дуги» — активное отведение руки. Боль в диапазоне 60−120° характерна для импинджмента.
- Тесты на конкретные сухожилия (тест опускания руки, тест Джоба, Lift-off тест) — для оценки силы и целостности конкретных мышц манжеты.
03
УЗИ плечевого сустава
Отличный метод для оценки сухожилий. Позволяет увидеть тендинит, частичные и полные разрывы, кальцификаты, состояние субакромиальной бурсы. Большое преимущество — динамическое исследование (видим, что происходит при движении). Часто УЗИ — первый и достаточный метод диагностики.
04
МРТ плечевого сустава
Золотой стандарт визуализации. Особенно показана при подозрении на полный разрыв, при планировании операции, при противоречии клиники и УЗИ. Видит сухожилия, хрящ, суставную губу, связки.
05
Рентген
Для исключения костных причин боли (артроз, кальцификаты, особенности акромиона), сопутствующего артроза.
06
Диагностическая блокада
Введение анестетика в субакромиальное пространство. Если боль значительно уменьшается — диагноз субакромиального импинджмента подтверждён. Это и диагностический инструмент, и часть лечения.
Лечение
Большинство случаев импинджмент-синдрома и неполных повреждений манжеты успешно лечатся без операции. Современная медицина боли располагает целым арсеналом методов.
Консервативное лечение
База лечения, особенно на ранних стадиях: НПВС короткими курсами в острый период; изменение режима (избегать поднятия тяжестей, длительной работы с поднятыми руками); лечебная физкультура — это критически важно (укрепление мышц-стабилизаторов лопатки, восстановление подвижности грудного отдела, постепенное укрепление вращательной манжеты, растяжка перенапряжённых мышц); физиотерапия (ударно-волновая терапия — особенно при кальцифицирующем тендините, магнитотерапия). При тендините и лёгких формах грамотная программа консервативного лечения и ЛФК даёт отличные результаты.
Инъекционные и регенеративные методы
Диагностика + лечение
Блокады субакромиального пространства
Введение анестетика и противовоспалительного препарата в зону под акромионом, где находится воспалённая бурса и страдающие сухожилия. Быстро снимает боль, улучшает возможность заниматься реабилитацией. Значительное облегчение после блокады подтверждает диагноз.
Метод выбора при тендините и частичных разрывах
PRP-терапия
Введение обогащённой тромбоцитами плазмы непосредственно в зону повреждения сухожилия под УЗИ-контролем. Запускает восстановительные процессы, поддерживает регенерацию. По данным современных исследований, PRP при патологии вращательной манжеты — один из самых обоснованных методов биологического лечения.
При стойких повреждениях
SVF-терапия
Стромально-васкулярная фракция — современный метод регенеративной медицины. Применяется при стойких повреждениях манжеты, частичных разрывах с плохим ответом на стандартное лечение, у пациентов с сопутствующими дегенеративными изменениями. Содержит клетки и факторы роста, поддерживающие восстановление сухожильной ткани. Особенно ценна у пациентов, желающих избежать операции.
Комплексная терапия
Гиалуроновая кислота и коллагены
Введение комплекса гиалуроновой кислоты и коллагенов поддерживает свойства тканей, замедляет дегенеративные изменения. Применяется в комплексной терапии, особенно при сопутствующих изменениях сустава.
Реабилитация — обязательная часть
Просто снять боль недостаточно — нужна полноценная реабилитация. Без работы с биомеханикой высока вероятность рецидива: программа индивидуальных упражнений начиная с самых лёгких, постепенное восстановление силы вращательной манжеты, укрепление мышц-стабилизаторов лопатки, восстановление подвижности грудного отдела позвоночника, коррекция осанки, адаптация рабочих и спортивных движений.
Коррекция провоцирующих факторов
Эргономика рабочего места, изменение спортивной техники при необходимости, избегание провоцирующих нагрузок до восстановления, контроль массы тела, отказ от курения.
Чем опасно, если не лечить
- Прогрессирование повреждения. Тендинит → частичный разрыв → полный разрыв: без вмешательства процесс обычно прогрессирует.
- Переход в полный разрыв. Частичный разрыв при отсутствии лечения часто переходит в полный, что значительно меняет тактику и прогноз.
- Развитие артропатии манжеты. При длительных полных разрывах меняется биомеханика плеча, развиваются специфические артрозные изменения.
- Хронический болевой синдром. Длительная боль приводит к центральной сенситизации, лечение становится сложнее.
- Атрофия мышц. Длительное нарушение функции и снижение нагрузки приводят к атрофии мышц манжеты — это снижает шансы на хороший результат лечения.
- Адгезивный капсулит. Длительная боль в плече и снижение активности в части случаев приводят к развитию «замороженного плеча» — отдельной серьёзной проблемы.
- Нарушение сна и качества жизни. Ночная боль существенно снижает качество жизни, а длительный недосып усугубляет восприятие боли.
- Снижение функциональных возможностей. Невозможность выполнять обычные бытовые действия, ограничение в работе и спорте.
Когда нужна операция
Хирургическое лечение при патологии вращательной манжеты — серьёзное вмешательство, требующее длительной реабилитации (3−6 месяцев). Современный подход — максимально использовать малоинвазивные методы, прежде чем рассматривать операцию.
Показания к операции
Большие и массивные полные разрывы манжеты у активных пациентов
Полные разрывы при сохраняющейся выраженной слабости и нарушении функции
Неэффективность полноценного консервативного и малоинвазивного лечения в течение 3−6 месяцев
Острые травматические разрывы у молодых активных пациентов
Стоит отсрочить или избежать
При тендинитах и небольших частичных разрывах
У пожилых пациентов с умеренной симптоматикой и сохранной функцией
При сопутствующих заболеваниях, увеличивающих операционный риск
Когда не были полноценно использованы малоинвазивные методы (особенно PRP, SVF)
Виды операций:
Артроскопическая декомпрессия — расширение субакромиального пространства при импинджменте.
Шов сухожилия — при разрыве (артроскопический или открытый).
Реверсивное эндопротезирование — при массивных разрывах с артропатией у пожилых.
Профилактика
🏋
Упражнения для плечевого пояса
Укрепление мышц-стабилизаторов лопатки и вращательной манжеты. Ключевая профилактика.
🎯
Правильная техника тренировок
Особенно при жимах, тягах, разводках. Освоение техники с тренером — реальная профилактика.
📈
Постепенность нагрузок
Резкие увеличения нагрузки — частая причина обострений.
🪑
Эргономика рабочего места
Для профессий с поднятыми руками: лестницы вместо длительной работы вверх, перерывы.
🛏
Поза для сна
Сон на больном плече провоцирует обострения. Правильная подушка и поза.
🧍
Контроль осанки
Сутулость и переднее положение плеч — фактор риска. Регулярная работа над осанкой.
🔄
Подвижность грудного отдела
Сниженная подвижность увеличивает нагрузку на плечо. Регулярная мобилизация полезна.
🚭
Отказ от курения, контроль сахара
Курение ухудшает кровоснабжение сухожилий; диабет — фактор риска патологии сухожилий.
🚨
Не запускать обострения
При первых эпизодах боли — обращайтесь. На ранних стадиях лечение значительно эффективнее.
Когда нужно обратиться срочно
При следующих симптомах нужна срочная консультация:
Боль возникла после серьёзной травмы (падение, удар, ДТП), особенно при деформации плеча.
Резкая выраженная боль с невозможностью двигать рукой.
Резкая слабость, пациент не может поднять или удержать руку — может быть острый разрыв.
Выраженный отёк, покраснение, повышение температуры — может быть инфекция.
Онемение и слабость, идущие до пальцев — может быть неврологическая причина.
Боль в плече с одышкой, болью в груди — может быть отражённая боль при сердечных проблемах.
Мифы об импинджменте и повреждениях манжеты
Миф
«Если на МРТ есть разрыв — нужна операция»
Реальность
Многие частичные и даже полные разрывы хорошо ведутся без операции. Решение зависит от размера разрыва, возраста, активности, ответа на консервативное лечение.
Миф
«Это просто возраст, ничего не сделать»
Реальность
Возраст — фактор риска, но не приговор. Лечение работает в любом возрасте, нужно только правильно его подобрать.
Миф
«Если есть боль — нельзя двигать рукой»
Реальность
Наоборот, при правильно подобранных движениях восстановление идёт быстрее. Полная иммобилизация ведёт к адгезивному капсулиту.
Миф
«Нужно колоть кортикостероиды каждый месяц, пока не пройдёт»
Реальность
Частые инъекции стероидов в одно и то же место могут повреждать сухожилия. Современный подход — минимум стероидов, акцент на PRP и реабилитацию.
Миф
«PRP — это маркетинг, не работает»
Реальность
Современные исследования показывают эффективность PRP при тендинитах и частичных разрывах манжеты. Метод не панацея, но при правильных показаниях даёт хороший результат.
Миф
«После операции точно станет лучше»
Реальность
Операция помогает большинству, но не всем. Реабилитация занимает 3−6 месяцев, и не все возвращаются к полной функции. Поэтому есть смысл максимально пытаться без операции.
FAQ
Ответы на частые вопросы пациентов
Чем отличается импинджмент от разрыва вращательной манжеты?
Импинджмент — это механизм компрессии сухожилий, разрыв — структурное повреждение. Импинджмент при длительном существовании приводит к разрывам. То есть это разные стадии одного процесса. Лечение во многом похожее, но при больших разрывах роль операции выше.
Может ли разрыв сухожилия зажить сам?
Маленькие частичные разрывы у некоторых пациентов могут заживать самостоятельно при правильной реабилитации. Современные биологические методы (PRP, SVF) поддерживают этот процесс. Полные большие разрывы самостоятельно не заживают, но сухожилие может «адаптироваться», и функция руки сохраняется.
Сколько процедур PRP обычно нужно?
Обычно 1−3 процедуры с интервалом 4−6 недель. Конкретный план зависит от типа повреждения и ответа на первую процедуру. PRP начинает действовать в течение 2−4 недель, полный эффект развивается к 3 месяцам.
Что лучше — PRP или SVF при патологии манжеты?
Это разные инструменты. PRP — стандарт для тендинитов и небольших частичных разрывов. SVF — для более тяжёлых случаев, при значимых частичных разрывах, у пациентов с плохим ответом на стандартное лечение. Часто методы дополняют друг друга.
Как долго длится лечение?
Острый эпизод тендинита — 4−8 недель активного лечения. Хронический импинджмент с тендинопатией — 3−6 месяцев комплексной работы. Восстановление после процедур и реабилитации идёт постепенно. Реабилитация и работа над осанкой — постоянная задача.
Можно ли заниматься спортом с патологией манжеты?
В острой фазе — нет, нужно избегать провоцирующих движений. После снятия остроты — постепенный возврат к нагрузкам с правильной техникой. Лучшие виды на этапе восстановления: плавание (с осторожностью с техникой), лёгкая аэробная нагрузка, специальная ЛФК. Виды спорта с забросом руки над головой возвращаются позже, под контролем.
Связаны ли проблемы с плечом и шеей?
Очень тесно. Часто радикулопатия C5-C6 имитирует или сопутствует боли в плече. У многих пациентов есть «двойной» источник боли — и плечо, и шея. Это нужно учитывать при диагностике и лечении.
Может ли вернуться боль после успешного лечения?
Может — если не убрать причины. Поэтому критически важна реабилитация и постоянная работа над укреплением мышц-стабилизаторов лопатки, осанкой, эргономикой. С таким комплексным подходом ремиссия стабильно сохраняется.
Другие статьи о боли в плече
Адгезивный капсулит плеча
Плечо перестаёт двигаться, ночная боль не даёт спать: стадии заболевания и лечение, которое реально работает.
Артроз плечевого сустава
Боль при движении, хруст и скованность в плече: как затормозить разрушение сустава и избежать эндопротезирования.
Импинджмент-синдром плеча и повреждение вращательной манжеты
Больно поднять руку выше плеча: самая частая причина боли в плече и современные методы лечения без операции.
Патология сухожилия длинной головки бицепса
Боль по передней поверхности плеча с отдачей в локоть: почему этот диагноз часто путают и как его правильно лечить.
Мне важно, чтобы между мной и пациентом было взаимопонимание и доверие
Я всегда объясняю причины боли и свои действия для её облегчения. Это помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Ведь в первую очередь я лечу человека, а не просто диагноз.
11+
лет опыта
3500+
пациентов в год
Обучение
и стажировки
и стажировки
в Москве, США и Южной Корее
Гибатулин Александр Александрович
травматолог-ортопед
специалист по лечению боли
Мой подход
Улучшаю качество жизни пациентов с 2013 года
Отвечу на все ваши вопросы
Напишите мне в удобный мессенджер
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06