Телефон для записи в клинике
+7 (423) 206-06-06
+7 (423) 206-06-06
Боль при патологии межпозвонкового диска поясничного отдела: симптомы и лечение
18 минут чтения
Автор: травматолог-ортопед А. А. Гибатулин
Боль в пояснице, которая «отдаёт» в ягодицу и ногу, прострелы при определённых движениях, онемение пальцев стопы или слабость в ноге — это типичная картина боли, связанной с патологией межпозвонкового диска поясничного отдела. Самая частая причина радикулярной боли (ишиаса), и одна из главных причин обращений к специалистам по боли.
Хорошая новость: подавляющее большинство случаев грыж поясничного отдела лечатся без операции. В этой статье разберём современный подход — от консервативного лечения до эпидурального введения PRP — и объясним, когда хирургическое вмешательство действительно необходимо.
Хорошая новость: подавляющее большинство случаев грыж поясничного отдела лечатся без операции. В этой статье разберём современный подход — от консервативного лечения до эпидурального введения PRP — и объясним, когда хирургическое вмешательство действительно необходимо.
Содержание статьи
Что такое межпозвонковый диск и его патология
Межпозвонковый диск — это прокладка между телами позвонков. Он состоит из двух частей: внешнее фиброзное кольцо — плотное, прочное, удерживающее форму, и внутреннее пульпозное ядро — гелеобразное, играющее роль амортизатора. Диски обеспечивают подвижность позвоночника и распределяют нагрузку.
Поясничный отдел несёт самую большую осевую нагрузку из всех отделов позвоночника, и именно поэтому здесь чаще всего возникают проблемы с дисками. Особенно нагружены диски на уровнях L4-L5 и L5-S1 — это самые частые «больные точки».
С возрастом и под действием различных факторов диск меняется: теряет влагу, становится менее эластичным, в фиброзном кольце появляются трещины. На определённой стадии часть пульпозного ядра может смещаться к краю диска или выходить за его пределы — так формируются протрузии и грыжи.
Поясничный отдел несёт самую большую осевую нагрузку из всех отделов позвоночника, и именно поэтому здесь чаще всего возникают проблемы с дисками. Особенно нагружены диски на уровнях L4-L5 и L5-S1 — это самые частые «больные точки».
С возрастом и под действием различных факторов диск меняется: теряет влагу, становится менее эластичным, в фиброзном кольце появляются трещины. На определённой стадии часть пульпозного ядра может смещаться к краю диска или выходить за его пределы — так формируются протрузии и грыжи.
Возрастные изменения дисков и даже грыжи не всегда дают боль. По данным исследований, у значительной части людей старше 40 лет на МРТ обнаруживаются протрузии и грыжи, но при этом нет никаких симптомов. Боль появляется, когда конкретные структуры — сам диск или нервный корешок рядом с ним — становятся источником раздражения. Лечат не «грыжу на снимке», а конкретный болевой синдром.
Виды патологии: протрузия и грыжа
Это разные стадии одного процесса, и важно понимать различие.
01
Протрузия
Часть пульпозного ядра смещается к периферии диска, выпячивая фиброзное кольцо, но кольцо остаётся целым. Большинство протрузий не вызывают серьёзных проблем, но при неблагоприятном расположении могут давить на нервный корешок или раздражать связки.
02
Грыжа диска
Фиброзное кольцо разрывается, и часть пульпозного ядра выходит за пределы диска. Это уже более серьёзная ситуация — выпавшая часть может сдавливать нервный корешок или, в редких случаях, спинной мозг и его конский хвост.
Подвиды грыжи
- По расположению: центральная (на уровне поясницы редко даёт проблемы, но может сдавливать «конский хвост»); парамедианная (компрессия корешка с одной стороны — наиболее частый вариант); фораминальная (в зоне выхода нерва); экстрафораминальная.
- По размеру: маленькие, средние, большие.
- По течению: свежая (часть может рассасываться сама в течение года-двух) и хроническая.
Секвестрированная грыжа
Частный случай, когда фрагмент пульпозного ядра полностью отрывается от диска. Звучит грозно, но парадоксально: секвестры часто рассасываются лучше, чем «прижатые» грыжи, и нередко такая ситуация лечится консервативно с хорошим результатом.
Дискогенная боль и корешковый синдром (ишиас)
Это две разные клинические картины, которые может давать патология диска. У них разные механизмы и разная тактика лечения.
Признак
Дискогенная боль
Корешковый синдром (ишиас)
Источник боли
Сам диск — наружные слои фиброзного кольца
Нервный корешок, сдавливаемый или раздражаемый грыжей
Локализация
Глубокая, разлитая, в пояснице
По ходу нерва — из поясницы в ягодицу, по ноге до стопы
Что усиливает
Сгибание вперёд, длительное сидение
Наклоны, кашель, чихание, натуживание
Прострелы в ногу
Нет
Да, по ходу нерва до пальцев стопы
Онемение и слабость
Нет
Да, в зоне иннервации корешка
Симптом Ласега
Отрицательный
Часто положительный
Снижение рефлексов
Нет
Возможно (коленный, ахиллов)
Карта корешков поясничного отдела (упрощённо)
- L4 — боль в передне-внутренней поверхности бедра и голени, слабость при разгибании колена.
- L5 — боль по наружной поверхности голени до тыла стопы и большого пальца, слабость при разгибании стопы и большого пальца («степпинг»). Самый частый вариант.
- S1 — боль по задней поверхности бедра и голени, в пятку и наружный край стопы, слабость при подошвенном сгибании (трудно встать на носочки).
При осмотре по этой карте обычно понятно, какой именно корешок страдает.
Причины и факторы риска
Длительная статическая нагрузка
Длительное сидение — особенно вредная для дисков поясницы поза. В сидячем положении нагрузка на диски в 1,5−2 раза выше, чем при стоянии.
Подъём тяжестей с неправильной техникой
Подъём с наклоном вместо приседания — самая частая причина острой грыжи. Особенно опасно подъём с поворотом.
Возрастные изменения
С годами диски теряют влагу, фиброзное кольцо становится менее прочным, появляются трещины. Естественный процесс, который начинается уже после 25−30 лет.
Травмы
ДТП, спортивные травмы, падения — могут запустить дегенеративные изменения или вызвать острую грыжу.
Резкие нагрузки
Резкое разгибание, наклон, поворот могут спровоцировать острую протрузию или грыжу у людей с уже изменёнными дисками.
Курение
Значительно ускоряет дегенерацию дисков (доказано в исследованиях) и замедляет восстановление после лечения.
Лишний вес и малоподвижный образ жизни
Сочетание избыточной осевой нагрузки и слабого мышечного корсета — серьёзный фактор риска.
Генетика
Структура соединительной ткани, скорость её старения, особенности дисков — частично определяются генетически.
Профессиональные нагрузки
Тяжёлый физический труд, профессии с длительным сидением (водители, офисные работники).
Спорт высоких достижений
Тяжёлая атлетика, гимнастика, контактные виды спорта.
Беременность
Изменение биомеханики и гормональные изменения могут провоцировать проблемы с дисками во время и после беременности.
Симптомы
Картина зависит от того, что именно страдает: сам диск или соседний нервный корешок.
При дискогенной боли
- Тупая, разлитая боль в пояснице.
- Усиление при наклоне вперёд.
- Усиление при длительном сидении.
- Ощущение тяжести и скованности в пояснице.
- Может быть распространение в ягодицу.
При корешковом синдроме (ишиасе)
- Боль чётко идёт по ноге — от поясницы и ягодицы по бедру, далее в голень, к определённым пальцам стопы.
- Прострелы при движениях поясницы, кашле, чихании.
- Онемение в строго определённой зоне ноги.
- Слабость в определённых мышцах.
- Усиление боли при наклонах, длительном сидении.
- Облегчение при ходьбе или лежании.
- Положительный симптом Ласега — при подъёме выпрямленной ноги в положении лёжа боль резко усиливается.
Что усиливает боль
Наклон вперёд
Кашель, чихание, натуживание
Длительное сидение
Подъём тяжестей
Резкие движения
Тряская дорога в машине
Что облегчает боль
Положение лёжа на спине с согнутыми ногами
Спокойная ходьба
Поза эмбриона на боку
Тёплые процедуры
Тревожные симптомы — требуют срочного обращения: прогрессирующая слабость в ноге (стопа быстро теряет силу); нарушение функции тазовых органов (задержка мочи или недержание, нарушение дефекации); онемение в области промежности («синдром конского хвоста») — экстренное хирургическое состояние; двусторонние симптомы в ногах; внезапная острейшая боль с быстро нарастающими нарушениями.
Диагностика
При подозрении на патологию диска диагностика всегда идёт в две стадии: клинический осмотр и инструментальная визуализация.
01
Что я делаю на приёме
Подробно расспрашиваю о характере боли, её распространении, провоцирующих движениях, наличии онемения и слабости. Выясняю, как давно есть боль и не нарастают ли симптомы.
Затем — неврологический осмотр. Оцениваю объём движений поясницы, провоцирую боль определёнными положениями. Проверяю силу мышц ноги, чувствительность по дерматомам, рефлексы (коленный, ахиллов). Если есть неврологический дефицит — выясняю, какой корешок поражён.
Затем — неврологический осмотр. Оцениваю объём движений поясницы, провоцирую боль определёнными положениями. Проверяю силу мышц ноги, чувствительность по дерматомам, рефлексы (коленный, ахиллов). Если есть неврологический дефицит — выясняю, какой корешок поражён.
02
МРТ поясничного отдела
Основной метод. Показывает диски, грыжи, протрузии, компрессию нервных корешков. При корешковом синдроме МРТ обязательна.
03
КТ поясничного отдела
Назначается реже, обычно при противопоказаниях к МРТ или для оценки костных структур.
04
Электронейромиография (ЭНМГ)
Может потребоваться для уточнения уровня и характера поражения корешка, оценки степени неврологического дефицита.
Что важно понимать о результатах МРТ: находки нужно сопоставлять с клинической картиной. Можно иметь грыжу на МРТ и не иметь ни одного симптома. И наоборот — иметь выраженную клинику при относительно скромных изменениях на снимке. Лечение строится по симптомам и осмотру, а МРТ помогает выбрать тактику и точку приложения.
Лечение
Большинство случаев патологии диска поясничного отдела лечатся консервативно и малоинвазивно, без операции. Это важный момент: «грыжа на МРТ» — не повод сразу идти к нейрохирургу.
Консервативное лечение
Основа лечения в большинстве случаев. Особенно эффективно в первые недели после появления симптомов: НПВС в острой фазе для снятия воспалительного компонента; препараты для нейропатической боли (габапентиноиды) при выраженном корешковом синдроме; миорелаксанты при сопутствующем мышечном спазме; короткие курсы кортикостероидов внутрь в выраженных случаях (по решению врача); ограничение провоцирующих нагрузок (но не полная иммобилизация); лечебная физкультура — мягкая, на разгрузку поясничного отдела, постепенное восстановление подвижности; постепенное укрепление глубоких мышц поясницы и кора.
При свежей грыже даже с корешковым синдромом большая часть случаев в течение 6−12 недель хорошо отвечает на консервативное лечение.
При свежей грыже даже с корешковым синдромом большая часть случаев в течение 6−12 недель хорошо отвечает на консервативное лечение.
Малоинвазивные методы
Метод выбора при корешковом синдроме
Эпидуральное введение PRP
Один из самых перспективных методов при ишиасе на фоне грыжи поясничного диска. Под рентген-навигацией собственная плазма пациента, обогащённая тромбоцитами, вводится в эпидуральное пространство — точно к зоне раздражённого корешка. Снижает воспаление и отёк вокруг нерва, уменьшает корешковую боль и прострелы в ногу, поддерживает восстановительные процессы в диске. В части случаев — постепенное уменьшение грыжи (резорбция). У многих пациентов эффект сохраняется годами. Через 6 месяцев — контрольное МРТ.
Диагностика + лечение
Лечебно-диагностические блокады
Введение анестетика и противовоспалительного препарата в зону раздражения корешка или к структурам, формирующим боль. Снижают воспаление вокруг корешка, прерывают болевой цикл, дают пациенту возможность активно заняться реабилитацией.
Хронические дискогенные боли
SVF-терапия
Современный метод регенеративной медицины при хронических дискогенных болях с дегенеративными изменениями. Применяется в индивидуальном порядке.
При сопутствующих изменениях
Гиалуроновая кислота и коллагены
Поддерживают свойства тканей при сопутствующих изменениях фасеточных суставов и связочного аппарата.
В отличие от эпидуральных блокад со стероидом, дающих быстрый, но временный противовоспалительный эффект, PRP работает с собственными ресурсами организма и направлен на более длительный результат. Часто эти методы дополняют друг друга — стероид для быстрого снятия острого воспаления, PRP для долгосрочной работы.
Реабилитация
Это критически важный этап, без которого лечение не работает в долгосрочной перспективе: восстановление полного объёма движений; укрепление глубоких мышц-стабилизаторов поясницы; укрепление мышц брюшного пресса (мощный кор разгружает поясницу); растяжка перенапряжённых мышц; коррекция осанки и эргономики; постепенное возвращение к обычной активности.
Коррекция провоцирующих факторов
Эргономика рабочего места, отказ от курения, нормализация веса, правильная техника поднятия тяжестей, режим — это всё непосредственно влияет на состояние дисков. Без коррекции этих факторов вероятность рецидивов значительно выше.
Чем опасно, если не лечить
- Хронизация боли. Острый эпизод при отсутствии лечения часто переходит в хроническую боль с центральной сенситизацией.
- Стойкий неврологический дефицит. Длительное сдавление корешка может привести к необратимому поражению нерва — стойкому онемению, мышечной слабости, атрофии мышц, утрате функции. После определённого момента восстановить функцию полностью уже невозможно.
- Прогрессирование грыжи. Без работы над факторами риска грыжа может увеличиваться, могут появляться новые проблемы на смежных уровнях.
- Мышечный спазм и ограничение подвижности. Защитное напряжение мышц со временем закрепляется, формируется вторичный миофасциальный синдром.
- «Конский хвост». Очень редкое, но опасное осложнение центральной грыжи большого размера — сдавление пучка нервов в нижней части спинномозгового канала. Требует экстренной операции в течение 24−48 часов, иначе нарушения функции тазовых органов могут стать необратимыми.
- Психоэмоциональные последствия. Хроническая боль и неопределённость приводят к тревоге, нарушению сна, депрессии.
Когда нужна операция
Это важный вопрос, и ответ на него короткий: операция нужна редко.
Абсолютные показания (срочная операция)
Синдром «конского хвоста» — нарушение функции тазовых органов, онемение в области промежности.
Быстро нарастающая мышечная слабость в ноге.
Большая рецидивная грыжа с выраженным корешковым синдромом, не поддающимся другим методам
Псевдартроз — несрастание костного блока после стабилизации
Относительные показания (плановая операция)
Выраженный корешковый синдром, не поддающийся комплексному консервативному и малоинвазивному лечению в течение 6−12 недель.
Стойкий выраженный неврологический дефицит — слабость, прогрессирующая атрофия.
В большинстве остальных случаев операция не нужна. Грыжа сама по себе — не показание к операции. «Большая грыжа на МРТ» — не показание к операции, если клиника поддаётся другим методам. Современная медицина боли позволяет справиться с большинством случаев без хирургического вмешательства. Если кто-то предлагает операцию без полноценной попытки консервативного и малоинвазивного лечения — это повод для второго мнения.
Профилактика
🪑
Эргономика рабочего места
Удобное кресло с поддержкой поясницы, монитор на уровне глаз, правильная высота стола.
⏱
Перерывы при сидячей работе
Каждые 45−60 минут — встать, размяться, пройтись. Длительная статичная поза — главный враг дисков.
🏋
Техника поднятия тяжестей
Поднимать через приседание, а не через наклон, удерживая груз ближе к телу, без поворотов.
🏃
Регулярная физическая активность
Умеренная и регулярная — плавание, ходьба, йога, ЛФК.
💪
Мышечный корсет
Сильные мышцы пресса и спины — лучшая защита для дисков.
⚖
Контроль массы тела
Лишний вес — серьёзный фактор риска.
🚭
Отказ от курения
Курение значительно ускоряет дегенерацию дисков.
🛏
Правильная подушка и матрас
Не слишком мягкий и не слишком жёсткий, поддерживающий физиологические изгибы.
🚗
Защита при вождении
Правильная посадка в автомобиле, ремни безопасности снижают риск травмы при ДТП.
Когда нужно обратиться срочно
Большинство случаев патологии диска не требуют экстренной помощи. Но есть симптомы, при которых нужно обратиться немедленно:
Нарушение функции тазовых органов — задержка мочи или недержание (синдром «конского хвоста» — экстренная ситуация!)
Онемение в области промежности — синдром «конского хвоста»
Прогрессирующая слабость в ноге — быстро теряет силу, не удерживает
Двусторонние симптомы в ногах
Боль возникла после серьёзной травмы (ДТП, падение)
Очень сильная боль, которая не реагирует ни на какие меры
Боль сопровождается высокой температурой
Появилось нарушение чувствительности «как чулок» в обеих ногах.
При синдроме «конского хвоста» дорога каждый час — это нейрохирургическая срочная ситуация.
Мифы о патологии диска
Миф
«Грыжа на МРТ — значит, нужна операция»
Реальность
Подавляющее большинство грыж лечатся без операции. Операция показана только при чётких хирургических критериях.
Миф
«Грыжу нужно вправить мануальным терапевтом»
Реальность
«Вправить» грыжу нельзя — это не смещение, а структурное изменение диска. Более того, агрессивная мануальная терапия при свежей грыже с корешковым синдромом может ухудшить ситуацию и спровоцировать секвестрацию.
Миф
«Если есть грыжа — нельзя нагружать поясницу»
Реальность
Наоборот, грамотная нагрузка после острого периода нужна для восстановления. Полная иммобилизация и страх движения только закрепляют проблему.
Миф
«Грыжа со временем только увеличивается»
Реальность
Не обязательно. По данным исследований, до 60−70% грыж уменьшаются в размерах в течение года-двух — иногда самостоятельно, ещё чаще на фоне адекватного лечения. Особенно хорошо рассасываются крупные секвестрированные.
Миф
«Если консервативное лечение не помогает за неделю — нужна операция»
Реальность
Консервативному лечению нужно дать время — обычно 6−12 недель. И если оно не работает — следующая ступень это малоинвазивные методы (эпидуральное PRP, блокады), а не сразу операция.
Миф
«После операции точно станет лучше»
Реальность
Операция помогает не всем и не всегда. По разным данным, около 10−20% пациентов после операции имеют сохраняющуюся боль (так называемый «синдром неудачно оперированного позвоночника»).
Миф
«Эпидуральное введение PRP гарантированно растворит грыжу»
Реальность
Гарантировать никто не может. Цель PRP — снизить воспаление вокруг корешка и уменьшить боль. Резорбция грыжи — возможный приятный бонус, который случается у части пациентов, но не основная задача процедуры.
FAQ
Ответы на частые вопросы пациентов
Чем дискогенная боль отличается от ишиаса?
Дискогенная боль локализуется в пояснице, может распространяться в ягодицу и заднюю поверхность бедра, но не идёт ниже колена. Ишиас (корешковый синдром) — это боль, которая чётко идёт по ноге до стопы и пальцев, с онемением и слабостью в определённых зонах. Это разные клинические картины с разной тактикой лечения.
Может ли грыжа рассосаться сама?
Да, может. Большие грыжи и особенно секвестрированные — рассасываются часто, в течение года-двух. Это связано с тем, что иммунная система воспринимает выпавшую часть пульпозного ядра как «чужеродное» и постепенно её убирает. Поэтому при свежей грыже первая стратегия — это всегда консервативное и малоинвазивное лечение, а не сразу операция.
Можно ли «рассосать» грыжу с помощью PRP?
Эпидуральное введение PRP направлено в первую очередь на снижение воспаления вокруг нервного корешка и уменьшение боли. В части случаев со временем грыжа действительно уменьшается в размерах — это называется резорбцией. Но это не гарантированный результат. Главная задача процедуры — устранить корешковую боль и поддержать восстановление, а резорбция — приятный бонус.
Чем эпидуральное PRP отличается от обычных блокад?
Эпидуральная блокада со стероидом даёт быстрый противовоспалительный эффект за счёт лекарства — это хорошо для острой фазы, но эффект ограничен по времени. PRP — это биологический метод, использующий собственную плазму пациента. Он работает медленнее, но направлен на поддержку восстановительных процессов и даёт более длительный результат. Часто эти методы дополняют друг друга.
Помогут ли блокады при ишиасе?
Да, и часто очень хорошо. Эпидуральные блокады со стероидом непосредственно в зону раздражения корешка существенно снижают воспаление и боль, дают возможность пройти острый период и активно заняться реабилитацией. У многих пациентов корешковый синдром разрешается именно благодаря такому подходу, без операции.
Как долго длится лечение?
Острый период — обычно 4−8 недель активного лечения. Полное восстановление и возврат к активной жизни — 2−6 месяцев. Реабилитация и профилактика рецидива — это работа на постоянной основе.
Можно ли заниматься спортом с грыжей поясничного отдела?
В острой фазе — нет. После снятия острых симптомов — постепенный возврат к нагрузкам с правильной техникой. Полезны: плавание, ходьба, ЛФК, пилатес, йога с учётом ограничений. Не рекомендуются в острый период: тяжёлая атлетика с осевой нагрузкой на позвоночник, бег по твёрдым поверхностям, прыжки, контактные виды спорта.
МРТ показала множественные грыжи. Это очень плохо?
Не обязательно. Если симптомов нет или они умеренные — это не катастрофа. Лечат не «грыжи на МРТ», а конкретный болевой синдром. Многие люди живут с множественными изменениями на МРТ без значимых проблем.
Курение действительно влияет на диски?
Да, и значительно. Курение ухудшает кровоснабжение дисков, ускоряет их дегенерацию, повышает риск грыж и замедляет восстановление после лечения.
Другие статьи о боли в пояснице
Боль в пояснице после операции на позвоночнике
Почему болит спина после хирургического вмешательства: причины, сроки восстановления и методы борьбы с болевым синдромом.
Фасеточный синдром поясничного отдела
Боль в пояснице из-за поражения фасеточных суставов: симптомы, диагностика и лечение — от блокад до малоинвазивных процедур.
Стеноз позвоночного канала поясничного отдела
Слабость и жжение в ногах при ходьбе: причины сужения канала и лечение без операции.
Грыжа и протрузия диска поясничного отдела
Боль в пояснице с прострелом в ногу: чем отличается протрузия от грыжи и когда нужна операция.
Миофасциальный болевой синдром
Ноющая боль и скованность в спине: триггерные точки, причины и лечение.
Патология крестцово-подвздошных суставов
Боль в нижней части спины с одной стороны: как не перепутать с грыжей и правильно поставить диагноз.
Мне важно, чтобы между мной и пациентом было взаимопонимание и доверие
Я всегда объясняю причины боли и свои действия для её облегчения. Это помогает пациентам чувствовать себя спокойнее и увереннее. Ведь в первую очередь я лечу человека, а не просто диагноз.
11+
лет опыта
3500+
пациентов в год
Обучение
и стажировки
и стажировки
в Москве, США и Южной Корее
Гибатулин Александр Александрович
травматолог-ортопед
специалист по лечению боли
Мой подход
Улучшаю качество жизни пациентов с 2013 года
Отвечу на все ваши вопросы
Напишите мне в удобный мессенджер
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06
для предварительной консультации, или запишитесь на прием по телефону +7 (423) 206-06-06